Choroby klatki piersiowej Podejście do diagnostyki obrazowej

Core Anatomy

• Zwróć uwagę na generacje drzewa tchawiczo-oskrzelowego, płatów, segmentów i szczelin. Zwróć uwagę na wtórny płat płucny (1.5–2 cm) – podstawową jednostkę funkcjonalną płuc obserwowaną w HRCT. Należy zwrócić uwagę na ważną organizację strukturalną przestrzeni pęcherzykowych z połączeniami pomiędzy nimi (pory Kohna i kanały Lamberta), które umożliwiają dryf powietrza i dzięki temu samemu mechanizmowi umożliwiają rozprzestrzenianie się płynu wysiękowego lub przesiąkającego przez płuca i zatrzymywanie się w szczelinie. Zwróć uwagę na anatomię opłucnej: ciemieniową, która jest częścią powięzi śródpiersiowej i trzewną, która tworzy brzeg płuca – przestrzeń opłucnową pomiędzy.

 

 

• Śródpiersie: otoczone opłucną i płucami. Mieści główne struktury zawiera liczne węzły chłonne (patrz diagram przedstawiający węzły śródpiersia i ich zaangażowanie w chłoniaka

 

 

Ogólne podejście do badania dolegliwości klatki piersiowej

• Badanie radiograficzne (RTG klatki piersiowej CXR); doskonały 1 krok. Niski koszt, niska ekspozycja na promieniowanie, ocena wielu skarg klinicznych
• Tomografia komputerowa: TK klatki piersiowej, TK o wysokiej rozdzielczości (HRCT)
• Podejście do patologii klatki piersiowej:
• Uraz
• Zakażenie
• nowotwory
• Obrzęk płuc
• Rozedma płuc
• Niedodma
• Patologia opłucnej
• Śródpiersie

PA i boczny CXR

 

• Można zastosować dodatkowe widoki:
• Widok lordotyczny: pomaga ocenić regiony wierzchołkowe
• Widoki odleżyn z prawej i lewej strony: pomagają ocenić subtelny wysięk opłucnowy, odmę opłucnową i inne patologie

 

 

 

• Normalne widoki CXR PA i boczne. Zapewnij dobrą ekspozycję: dyski kręgosłupa w kształcie litery T i naczynia krwionośne przechodzące przez serce są wizualizowane w projekcji PA. Policz 9-10 prawych tylnych żeber, aby potwierdzić odpowiedni wysiłek wdechowy. Rozpocznij dokładne badanie, stosując następujące podejście: Czy jest wiele uszkodzeń płuc A – brzuch/przepona, T – ściana klatki piersiowej, M – śródpiersie, L – indywidualnie płuca, Płuca – oba. Opracuj dobry wzorzec wyszukiwania

 

 

• 1) Choroba przestrzeni powietrznej, czyli pęcherzykowa choroba płuc? Wypełnienie pęcherzyków płucnych, gronków, a następnie całego płata płynem lub substancją o dowolnym składzie (krew, ropa, woda, materiał białkowy lub nawet komórki) Radiograficznie: rozmieszczenie płatowe lub segmentowe, mogą być widoczne guzki w przestrzeni powietrznej, tendencja do zlewania się, powietrze obecne bronchogramy i znak sylwetki. Rozmieszczenie nietoperza (motyla) odnotowane jak w (CHF). Szybko zmieniające się w czasie, tj. wzrost lub spadek (dni)
• 2) Choroba śródmiąższowa: naciek śródmiąższu płucnego (przegrody pęcherzyków płucnych, miąższu płuc, ścian naczyń krwionośnych itp.) np. przez wirusy, drobne bakterie, pierwotniaki. Również naciek przez komórki, takie jak komórki zapalne/złośliwe (np. limfocyty). Występuje jako uwypuklenie śródmiąższu płuc o układzie siatkowym, guzkowym i mieszanym siatkowo-guzkowym. Różne etiologie: zapalna choroby autoimmunologiczne, włókniejącą chorobę płuc, zawodową chorobę płuc, infekcję wirusową/mykoplazmą, gruźlicę, chłoniaka/białaczkę sarkoidozę i wiele innych.

 

 

• Rozpoznanie różnych wzorców chorób płuc może pomóc w przypadku DDx. Masa a konsolidacja (po lewej). Należy zwrócić uwagę na różne wzorce chorób płuc: choroba przestrzeni powietrznej jako konsolidacja płatów wskazująca na zapalenie płuc, konsolidacja rozproszona wskazująca na obrzęk płuc. Niedodma (zapadnięcie i utrata objętości). Śródmiąższowe wzorce choroby płuc: siatkowate, guzowate lub mieszane. SPN a liczne konsolidacje ogniskowe (guzki) prawdopodobnie reprezentujące nacieki Mets vs. nacieki septyczne

 

 

• A = śródmiąższowe
• B = opłucnej
• C = pozaopłucnowa
• Rozpoznaj ważną lokalizację zmian w klatce piersiowej

 

 

• Ważne znaki: Znak sylwetki: pomoc w lokalizacji i DDx. Przykład: Lewy dolny obraz: nieprzepuszczalność promieni rentgenowskich w prawym płucu, gdzie się znajduje? Prawy MM, ponieważ nie widać prawego brzegu serca, który przylega do prawego płata środkowego (sylwetka) Bronchogramy powietrzne: powietrze zawierające oskrzela/oskrzeliki otoczone płynem

 

 

Uraz klatki piersiowej

• Odma opłucnowa (PTX): powietrze (gaz) w jamie opłucnej. Wiele przyczyn. Komplikacje:
• Napięcie PTX: ciągły wzrost ilości powietrza w jamie opłucnowej, który gwałtownie ściska śródpiersie i płuca, gwałtownie zmniejszając powrót żylny do serca. Może być śmiertelna, jeśli nie zostanie szybko leczona
• Spontaniczna PTX: pierwotna (młodzi dorośli (30-40 lat), szczególnie wysocy, szczupli mężczyźni. Dodatkowe przyczyny: zespół Marfana, EDS, homocystynuria, niedobór a-1-antytrypsyny. Wtórna: starsi pacjenci z chorobą miąższu: nowotwory, ropień, rozedma płuc) , zwłóknienie płuc i plastry miodu, endometrioza zarodkowa PTX d/t i inne.
• Urazowa odma opłucnowa: rana szarpana płuca, tępy uraz, jatrogenna (klatka piersiowa itp.) Akupunktura itp.
• CXR: zwróć uwagę na trzewną linię opłucnej, czyli krawędź płuc. Brak tkanki/naczyń płucnych poza trzewną linią opłucnej. Subtelną odmę opłucnową można przeoczyć. W pozycji wyprostowanej uniesienia powietrza i PTX należy szukać u góry.
• Złamania żeber: b.częste. Urazowe lub patologiczne (np. mets, MM) Prześwietlenia rentgenowskie żeber nie są zbyt przydatne, ponieważ tomografia komputerowa i/lub tomografia komputerowa są ważniejsze w ocenie pourazowego uszkodzenia płuc po PTX (na dole po lewej) i innej głównej ścieżki

 

 

Zakażenie

• Zapalenie płuc: bakteryjne vs. wirusowe lub grzybicze lub u gospodarza z obniżoną odpornością (np. Cryptococcus w HIV/AIDS) Gruźlica płuc

 

 

• Zapalenie płuc: pozaszpitalne vs. szpitalne. Typowe bakteryjne zapalenie płuc lub płatowe (niesegmentowe) zapalenie płuc z treścią ropną wypełniającą pęcherzyki płucne i rozprzestrzeniającą się na cały płat. Organizm M/C Streptococcus Zapalenie płuc lub Pneumokoki
• Inne: (Staph, Pseudomonas, Klebsiella, szczególnie u alkoholików, które mogą prowadzić do martwicy/zgorzel płuc) Mykoplazma (20-30 lat), czyli chodzące zapalenie płuc itp.
• Klinicznie: kaszel z odkrztuszaniem, gorączka, ból opłucnowy w klatce piersiowej, czasem krwioplucie.
• CXR: zmętnienie konfluentnej przestrzeni powietrznej ograniczone do całego płata. Bronchogramy powietrzne. Sylwetka znak pomocy z lokalizacją.
• Wirusowe: grypa, VZV, HSV, EBV, RSV itp. objawia się jako śródmiąższowa choroba płuc, która może być obustronna. Może prowadzić do zaburzeń oddychania
• Atypowe zapalenie płuc i grzybicze zapalenie płuc: Mykoplazma, choroba legionistów i niektóre grzybicze/kryptokokowe zapalenie płuc mogą objawiać się śródmiąższową chorobą płuc.
• Ropień płucny: zakaźne nagromadzenie ropnej substancji w płucach, które często ulega martwicy. Może prowadzić do poważnych powikłań płucnych i ogólnoustrojowych/zagrażających życiu.
• W CXR lub CT: okrągły zbiór z grubymi brzegami i centralną martwicą zawierającą poziom płynu i powietrza. DDx z ropniaka, który zniekształca płuca i opłucnej
• Rx: antybiotyki, środki przeciwgrzybicze, przeciwwirusowe.
• Zapalenie płuc wymaga powtórzenia CXR, aby zapewnić całkowite ustąpienie
• Brak poprawy radiograficznej zapalenia płuc może oznaczać spadek odporności, oporność na antybiotyki, raka płuc lub inne czynniki wikłające

TB płucna

 

• Powszechna infekcja na całym świecie (kraje trzeciego świata). 3 na 1 osoby na całym świecie jest dotknięta gruźlicą. Gruźlicę wywołuje Mycobacterium TB lub Mycobacterium Bovis. Bacillus wewnątrzkomórkowy. Makrofagi odgrywają kluczową rolę.
• Pierwotna gruźlica płuc i gruźlica pozapierwotna. Wymaga wielokrotnego narażenia przez drogi oddechowe. U większości immunokompetentnych gospodarzy aktywna infekcja nie rozwija się
• Gruźlica przedstawia się jako 1) usunięta przez gospodarza, 2) stłumiona do utajonej gruźlicy (LTBI) 3) powodująca aktywną gruźlicę. Pacjenci z LTBI nie roznoszą gruźlicy.
• Obrazowanie: CXR, HRCT. Gruźlica pierwotna: konsolidacja przestrzeni powietrznej płuc (60%) w dolnych płatach, powiększenie węzłów chłonnych (95% - wnęki i okolice tchawicy), wysięk opłucnowy (10%). Rozprzestrzenianie się pierwotnej gruźlicy najprawdopodobniej u dzieci z obniżoną odpornością.
• Gruźlica Milliary: rozprzestrzenianie się powikłań płucnych i ogólnoustrojowych, które mogą być śmiertelne
• Zakażenie wtórne (wtórne) lub reaktywacyjne: Głównie w wierzchołkach i tylnych odcinkach górnych płatów (wysokie PO2), 40%-kawitacyjne zmiany, niejednolita lub zlewająca się choroba przestrzeni powietrznej, włóknisto-zwapniały. Cechy ukryte: zwapnienia węzłowe.
• Dx: Rozmaz i hodowla prątków kwasoodpornych (AFB) (plwocina). Serologia HIV u wszystkich pacjentów z gruźlicą i nieznanym statusem HIV
• Rx: schemat 4-lekowy: izoniazyd, ryfampicyna, pirazynamid i etambutol lub streptomycyna.

Nowotwory płuc (pierwotny rak płuc a przerzuty do płuc)

• Rak płuc: rak m/c u mężczyzn i 6. najczęstszy nowotwór u kobiet. Silny związek z wdychaniem czynników rakotwórczych. Klinicznie: późne wykrycie, w zależności od lokalizacji guza. Patologia (rodzaje): rak drobnokomórkowy (SCC) vs. rak niedrobnokomórkowy
• Komórka mała: (20%) rozwija się z komórki neuroendokrynnej zwanej Kulczyckim, dlatego może wydzielać substancje biologicznie czynne, co objawia się zespołem paranowotworowym. Zwykle zlokalizowane centralnie (95%) na lub w pobliżu oskrzela głównego/płatowego. Większość ma złe rokowanie i jest nieoperacyjna.
• Niedrobnokomórkowy: gruczolakorak płuc (40%) (rak płuc M/C), M/C u kobiet i osób niepalących. Inne: Komórka płaskonabłonkowa (może objawiać się kawitacją), Duża komórka i kilka innych
• Zwykły film (CXR): nowa lub powiększona zmiana ogniskowa, poszerzone śródpiersie sugerujące zajęcie węzłów chłonnych, wysięk opłucnowy, niedodmę i zagęszczenie. SPN-może stanowić potencjalnego raka płuc, zwłaszcza jeśli zawiera nieregularne brzegi, naczynia zasilające, grubą ścianę w górnych płucach. Liczne guzki w płucach prawdopodobnie reprezentują przerzuty.
• Najlepsza modalność: HRCT z kontrastem.
• Inne nowotwory klatki piersiowej: Chłoniak jest b. częsty w klatce piersiowej, zwłaszcza w śródpiersiu iw sutkach wewnętrznych.
• Ogólnie nowotwory płuc M/C są przerzutami. Niektóre nowotwory wykazują większą skłonność do chorób płuc, np. czerniak, ale każdy nowotwór może powodować przerzuty do płuc. Niektóre mets określane są mianem przerzutów „kuli armatniej”.
• Rx: promieniowanie, chemioterapia, resekcja

 

 

• Obrzęk płuc: ogólny termin definiuje nieprawidłowe gromadzenie się płynu poza strukturami naczyniowymi. Ogólnie dzieli się na kardiogenne (np. CHF, niedomykalność mitralna) i niekardiogenne z wieloma przyczynami (np. przeciążenie płynami, stan po transfuzji, przyczyny neurologiczne, ARDS, ryzyko utonięcia/uduszenia, przedawkowanie heroiny i inne).
• Przyczyny: podwyższone ciśnienie hydrostatyczne vs. obniżone ciśnienie onkotyczne.
• Obrazowanie: CXR i CT: 2 typy wylewów śródmiąższowych i pęcherzykowych. Prezentacja obrazu zależy od etapów
• W CHF: Etap 1: redystrybucja przepływu naczyniowego (10–18 mm Hg) obserwowana jako „cefalizacja” naczyń płucnych. Etap 2: Obrzęk śródmiąższowy (18-25 mm Hg) Obrzęk śródmiąższowy: mankiety okołooskrzelowe, linie Kerleya (przewody limfatyczne wypełnione płynem) linie A, B, C. Etap 3: Obrzęk pęcherzykowy: choroba przestrzeni powietrznej: niejednolite zagęszczenia rozwijające się w rozlaną chorobę przestrzeni powietrznej: obrzęk skrzydeł nietoperza, bronchogramy powietrzne
• Rx: 3 główne cele: Początkowe O2, aby utrzymać O2 w 90% nasyceniu
• Następnie: (1) redukcja płucnego powrotu żylnego (redukcja obciążenia wstępnego), (2) redukcja ogólnoustrojowego oporu naczyniowego (redukcja obciążenia następczego) oraz (3) wsparcie inotropowe. Leczyć przyczyny podstawowe (np. CHF)

 

 

• niedodma płuc: niepełna ekspansja miąższu płucnego. Termin „zapadnięte płuco” jest zwykle zarezerwowany dla zapadnięcia się całego płuca
• 1) Niedodma resorpcyjna (obturacyjna) powstaje w wyniku całkowitej niedrożności dróg oddechowych (np. guz, wdychane przedmioty itp.)
• 2) Niedodma bierna (relaksacyjna) występuje, gdy kontakt między opłucną ciemieniową a trzewną jest zakłócony (wysięk opłucnowy i odma opłucnowa)
• 3) Niedodma uciskowa występuje w wyniku jakiejkolwiek zmiany zajmującej przestrzeń klatki piersiowej, która uciska płuco i wypycha powietrze z pęcherzyków płucnych
• 4) Niedodma bliznowata: występuje w wyniku bliznowacenia lub zwłóknienia, które zmniejsza ekspansję płuc, jak w przypadku choroby ziarniniakowej, martwiczego zapalenia płuc i zwłóknienia popromiennego
• 5) Adhezja niedodmy płuc występuje w wyniku niedoboru środka powierzchniowo czynnego i zapaści pęcherzyków płucnych
• 6) Płytki lub krążki często rozwijają się po znieczuleniu ogólnym
• 7) Cechy obrazowania: zapadnięcie się płuca, migracja szczelin płucnych, odchylenie śródpiersia, uniesienie przepony, hiperinflacja sąsiedniego nie zmienionego płuca

 

 

• Śródpiersie: patologie można podzielić na te, które skutkują ogniskową masą lub te, które powodują rozproszoną chorobę obejmującą śródpiersie. Dodatkowo powietrze może przedostać się do śródpiersia w odmie śródpiersia. Znajomość anatomii śródpiersia pomaga Dx.
• Guzy śródpiersia przedniego: tarczyca, grasica, potworniak/guzy zarodkowe, chłoniak, powiększenie węzłów chłonnych, tętniaki aorty wstępującej
• Guzy śródpiersia środkowego: powiększenie węzłów chłonnych, zmiany naczyniowe, oskrzelowe itp.
• Guzy śródpiersia tylnego: guzy neurogenne, tętniaki aorty, guzy przełyku, guzy kręgosłupa, adenopatia łańcuchowa aorty

 

 

• Rozedma płuc: utrata normalnej elastycznej tkanki/odrzutu elastycznego płuc z zniszczeniem naczyń włosowatych i przegrody pęcherzykowej/śródmiąższu.
• Zniszczenie miąższu płuc w wyniku przewlekłego stanu zapalnego. Niszczenie elastyny ​​za pośrednictwem proteaz. Pułapka powietrzna / powiększenie przestrzeni powietrznej, hiperinflacja, nadciśnienie płucne i inne zmiany. Kliniczne: postępująca duszność, nieodwracalna. Do czasu, gdy natężona objętość wydechowa w ciągu 1 sekundy (FEV1) spadnie do 50%, pacjent ma duszność przy minimalnym wysiłku i przystosowuje się do stylu życia.
• POChP jest trzecią najczęstszą przyczyną zgonów na świecie. Dotyczy 1.4% dorosłych w USA. M: Ż = 1 : 0.9. Pkt 45 lat i starsi
• Przyczyny: Palenie tytoniu i niedobór a-1-antytrypsyny (z podziałem na centralnozrazikowy (palenie) i panacinar.
• Obrazowanie; oznaki hiperinflacji, uwięzienie powietrza, pęcherze, nadciśnienie płucne.