Choroby zwyrodnieniowe i demielinizacyjne układu nerwowego

El Paso, Teksas. Kręgarz, dr Alexander Jimenez koncentruje się na zdegenerowany się i demielinizacyjne choroby układu nerwowego, ich objawy, przyczyny i leczenie.

Choroby zwyrodnieniowe i demielinizacyjne

Motor Neuron Diseases

• Osłabienie motoryczne bez zmian czuciowych
• Stwardnienie zanikowe boczne (ALS)
• Warianty ALS
• Pierwotne stwardnienie boczne
• Postępujące porażenie opuszkowe
• Dziedziczne stany, które powodują zwyrodnienie komórek rogów przednich
• Choroba Werdniga-Hoffmanna u niemowląt
• Choroba Kugelberga-Welandera u dzieci i młodzieży

Stwardnienie zanikowe boczne (ALS)

• Dotyka pacjentów w wieku 40-60 lat
• Uszkodzenie:
• Przednie komórki rogu
• Jądra ruchowe nerwów czaszkowych
• Drogi korowo-opuszkowe i korowo-rdzeniowe
• Wyniki badań dolnego neuronu ruchowego (zanik, fascykulacje) ORAZ wyniki dotyczące górnego neuronu ruchowego (spastyczność, hiperrefleksja)
• Przeżycie ~ trzy lata
• Śmierć wynika z osłabienia mięśni opuszkowych i oddechowych oraz wynikającej z tego nałożonej infekcji

Warianty ALS

• Zwykle ostatecznie ewoluuje w typowy wzór ALS
• Pierwotne stwardnienie boczne
• Objawy górnego neuronu ruchowego zaczynają się jako pierwsze, ale pacjenci ostatecznie mają również objawy dolnego neuronu ruchowego
• Przeżycie może trwać dziesięć lat lub dłużej
• Postępowe porażenie prądem
• Wybiórczo angażuje mięśnie głowy i szyi

Odziedziczone stany neuronów ruchowych

• Zwyrodnienie komórek rogów przednich
• Choroba Werdniga-Hoffmanna
• Wpływa na niemowlęta
• Choroba Kugelberga-Welandera
• Dotyka dzieci i młodych dorosłych

Kościół, Archibald. Choroby nerwowe i psychiczne. WB Saunders Co., 1923.

Choroba Alzheimera

• Charakteryzuje się splątkami neurofibrylarnymi (agregaty hiperfosforylowanego białka tau) i płytkami beta-amyloidowymi
• Na ogół występujący po 65 roku życia
• Dziedziczne czynniki ryzyka
• Mutacje w genie beta amyloidu
• Epsilon 4 wersja apolipoproteiny

Diagnoza

• Diagnoza patologiczna jest jedynym sposobem ostatecznego zdiagnozowania stanu
• Obrazowanie może być w stanie wykluczyć inne przyczyny demencji
• Funkcjonalne badania obrazowe mogą być dalej rozwijane, aby stały się przydatne diagnostycznie w przyszłości
• Badania płynu mózgowo-rdzeniowego w kierunku białek tau i beta-amyloidu mogą stać się w przyszłości przydatne jako testy diagnostyczne

Płytki amyloidowe i sploty neurofibrylarne

sage.buckinstitute.org/wp-content/uploads/2015/01/plaque-tanglesRNO.jpg

Obszary mózgu dotknięte chorobą Alzheimera

• Hippocampus

• Utrata niedawnej pamięci

• Tylny obszar asocjacji skroniowo-ciemieniowej

• Łagodna anomia i apraksja konstrukcyjna

• Nucleus basalis Meynerta (neurony cholinergiczne)

• Zmiany w percepcji wzrokowej

Postęp

• Ponieważ coraz więcej obszarów korowych jest zaangażowanych, u pacjenta wystąpią poważniejsze deficyty poznawcze, jednak cechami charakterystycznymi są niedowład, utrata czucia lub wady pola widzenia.

Opcje leczenia

• Leki hamujące acetylocholinoesterazę ośrodkowego układu nerwowego

• Donepezylu
• Galantamina
• Rywastygminy

• Ćwiczenia aerobowe, 30 minut dziennie

• Opieka PT/OT w celu utrzymania czynności życia codziennego

• Terapie przeciwutleniające i przeciwzapalne
• W zaawansowanych stadiach może wymagać pełnego etatu, w opiece domowej

Demencja naczyniowa

• Miażdżyca naczyń mózgowych prowadząca do udaru mózgu
• Pacjent będzie miał udokumentowaną historię udaru lub oznaki wcześniejszego udaru (spastyczność, niedowład, porażenie rzekomobłokowe, afazja)
• Może być związana z chorobą Alzheimera, jeśli jest spowodowana angiopatią amyloidową

Otępienie czołowo-skroniowe (choroba Picka)

• Rodzina

• Wpływa na płaty czołowe i skroniowe

• Może być widoczny na obrazowaniu, jeśli zaawansowana degeneracja w tych obszarach

• objawy

• Apatia

• Nieuporządkowane zachowanie

• Agitacja
• Społecznie nieodpowiednie zachowanie
• Impulsywność

• Trudności językowe

• Ogólnie brak pamięci lub trudności przestrzennych

• Patologia ujawnia ciała Picka w neuronach

• Powoduje śmierć w ciągu 2-10 lat

Wybierz ciała/wtrącenia cytoplazmatyczne

slideplayer.com/9467158/29/images/57/Pick+bodies+Silver+stain+Immunohistochemia+for+Tau+protein.jpg

Leczenie

• Leki przeciwdepresyjne

• Sertralina
• Citalopram

• Odstaw leki, które mogą powodować zaburzenia pamięci lub dezorientację

• Środki uspokajające
• Benzodiazepiny

• Ćwiczenie

• Modyfikacja stylu życia
• Terapia modyfikacji behawioralnych

Choroba Parkinsona

• Może wystąpić w każdym wieku, ale rzadko przed 30 rokiem życia i zwiększa częstość występowania w starszych populacjach

• Tendencja rodzinna, ale może również bez wywiadu rodzinnego

• Może być wywołany przez określone czynniki środowiskowe

• Ekspozycja 1-metylo-4-fenylo-1,2,3,6-tetrahydropirydyna (MPTP)
• Związki, które wytwarzają nadmiar wolnych rodników

• Wpływa na istotę czarną pars compacta

• Neurony dopaminergiczne

• W patologii obecność ciałek Lewy'ego

• Akumulacja alfa-synukleiny

Ciała Lewy'ego

scienceofpd.files.wordpress.com/2017/05/9-lb2.jpg

Objawy parkinsonizmu

• Sztywność (wszystkie płaszczyzny)

• Pasywny ROM
• Aktywny ruch
• Może mieć charakter koła zębatego z powodu objawów drżenia

• Bradykinesia

• Powolność ruchu
• Niemożność zainicjowania ruchu
• Zamrażanie

• Drżenie spoczynkowe (zwijanie pigułki)

• Tworzony przez oscylację przeciwstawnych grup mięśni

• Wady postawy

• Postawa zgięta do przodu (zgarbiona).
• Niezdolność do kompensacji zakłóceń, powodująca retropulsję

• Twarze przypominające maski

• Łagodna do umiarkowanej demencja

• Późniejsza progresja, z powodu akumulacji ciała Lewy'ego

Patologia

• Niedobór dopaminy w prążkowiu (jądrze ogoniastym i skorupie) zwojów podstawy

• Dopamina zwykle stymuluje bezpośredni obwód przez zwoje podstawy, jednocześnie hamując ścieżkę pośrednią

Carbidopa / Levodopa

• Najczęstszym leczeniem jest lek złożony

• Lewodopy

• Prekursor dopaminy, który przekracza barierę krew-mózg

• Carbidopa

• Inhibitor dekarboksylazy dopaminy, który nie przechodzi przez BBB
• Aminokwasy zmniejszą skuteczność (konkurencję), dlatego leki należy odstawić od białka

Przedłużone leczenie karbidopą/lewodopą

• Zdolność pacjenta do magazynowania dopaminy zmniejsza się wraz ze stosowaniem leków, dlatego poprawa po lekach będzie trwała coraz krócej, im dłużej lek jest stosowany

• Z czasem może dojść do proliferacji receptorów dopaminy

• Dyskineza szczytowa

• Długotrwałe stosowanie obciąża wątrobę

• Inne działania niepożądane mogą obejmować nudności, niedociśnienie i halucynacje

Inne opcje leczenia

• Leki

• Antycholinergiczne
• Agoniści dopaminy
• Inhibitory rozpadu dopanimu (inhibitory monoaminooksydazy lub katecholo-O-metylotransferazy)
• Wysoka dawka glutationu

• Równoważące mózg funkcjonalne ćwiczenia neurorehabilitacyjne

• Wibracja
• Stymulacja retropulsywna
• Wielokrotna stymulacja odruchów
• Ukierunkowane CMT/OMT

Zanik wielu układów

• Objawy choroby Parkinsona w połączeniu z jednym lub więcej z poniższych:

• Objawy piramidalne (zwyrodnienie prążkowia)
• Dysfunkcja układu autonomicznego (zespół ShyDragera)
• Znalezienie móżdżku (zanik oliwkowo-mostowo-móżdżkowy)

• Na ogół nie reaguje na standardowe leczenie choroby Parkinsona

Postępujące porażenie nadjądrowe

• Szybko postępująca degeneracja obejmująca białka tau w wielu obszarach, w tym w dziobowym śródmózgowiu

• Objawy zwykle zaczynają się w wieku około 50-60 lat

• Trudność chodu

• Znaczna dyzartria

• Dobrowolne trudności ze spojrzeniem w pionie

• Retrocollis (dystoniczne przedłużenie szyi)

• Ciężka dysfagia

• Labilność emocjonalna

• Zmiany osobowości

• Trudności poznawcze

• Nie reaguje dobrze na standardowe leczenie PD

Rozproszona choroba ciał Lewy'ego

• Postępująca demencja
• Ciężkie halucynacje i możliwe urojenia paranoidalne
• Zamieszanie
• Objawy parkinsonowskie

Stwardnienie rozsiane

• Liczne uszkodzenia istoty białej (blaszki demielinizacji) w OUN

• Zmienna wielkość
• Dobrze opisane
• Widoczne na MRI

• Często występują uszkodzenia nerwu wzrokowego

• Nerwy obwodowe nie są zaangażowane

• Niezbyt często u dzieci poniżej 10 roku życia, ale zwykle pojawia się przed 55 rokiem życia

• Infekcja wirusowa może wywołać niewłaściwą odpowiedź immunologiczną z przeciwciałami przeciwko wspólnemu antygenowi wirusowo-mielinowemu

• Przyczyniają się do tego mechanizmy zakaźne i immunologiczne

Rodzaje SM

• Primary progressive MS (PPMS)

• Wtórne postępujące MS (SPMS)

• Nawracająco-remisyjne stwardnienie rozsiane (RRMS)

• Najpopularniejszy typ
• Może rozwinąć się ostro, spontanicznie wydaje się ustępować i powracać
• W końcu staje się jak SPMS

Zajęcie nerwu wzrokowego

• W 40% przypadków SM

• Ból przy ruchach gałek ocznych

• Ubytek pola widzenia (mroczek centralny lub paracentralny)

• Badanie dna oka

• Może ujawnić obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, jeśli płytka obejmuje tarczę nerwu wzrokowego
• Może nie wydawać się niezwykłe, jeśli blaszki znajdują się za tarczą nerwu wzrokowego (zapalenie nerwu zagałkowego)

Zaangażowanie pęczka podłużnego przyśrodkowego

• Demielinizacja MLF powoduje oftalmoplegię międzyjądrową

• Podczas patrzenia bocznego występuje niedowład mięśnia prostego przyśrodkowego i oczopląs drugiego oka

• Konwergencja pozostaje normalna

Inne możliwe objawy SM

• Mielopatia

• Spastyczny niedowład połowiczy
• Upośledzone drogi czuciowe (DC-ML)
• Parestezje

• Zajęcie móżdżku

• Ataksja
• Dyzartria

• Zajęcie układu przedsionkowego

• Brak równowagi
• Łagodne zawroty głowy
• Oczopląs

• Tic douloureux (neuralgia nerwu trójdzielnego)

• objaw Lhermitte'a

• Uczucie strzelania lub mrowienia dotyczyło tułowia i kończyn podczas zginania szyi
• Zmęczenie
• Gorąca kąpiel często nasila objawy

Różnice do rozważenia

• Liczne zatory i zapalenie naczyń

• Może pojawić się jako uszkodzenie istoty białej na MRI

• Sarkoidoza ośrodkowego układu nerwowego

• Może powodować odwracalne zapalenie nerwu wzrokowego i inne objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego

• Choroba Whipple'a

• Zmiany zapalne
• Zwykłe ruchy gałek ocznych

• Niedobór witaminy B12

• Demencja
• Spastyczność
• Kolumna grzbietowa

• Kiła meningowascular

• Wieloogniskowe uszkodzenie OUN

• Choroba z Lyme OUN

• Choroba wieloogniskowa

Diagnostyka różnicowa: badania diagnostyczne

• Badania krwi mogą pomóc w rozróżnieniu

• Pełna morfologia krwi
• Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA)
• Test surowicy na kiłę (RPR, VDRL itp.)
• Fluorescencyjny test na przeciwciała krętkowe
• miano boreliozy
• ESR
• Poziom enzymu konwertującego angiotensynę (do r/o sarkoidozy)

Badania diagnostyczne SM

• MRI z kontrastem i bez

• 90% przypadków stwardnienia rozsianego ma wykrywalne wyniki MRI

• Wyniki płynu mózgowo-rdzeniowego

• Podwyższenie jednojądrzastych białych krwinek
• Prążki oligoklonalne IgG

• Zwiększony stosunek globuliny do albuminy

• Jest to również widoczne w 90% przypadków SM

• Zwiększony poziom podstawowego białka mieliny

Rokowanie

• Średnie przeżycie po postawieniu diagnozy wynosi ~15 do 20 lat
• Śmierć jest zwykle spowodowana nałożoną infekcją, a nie skutkiem samej choroby

Źródła

Alexander G. Reeves, A. & Swenson, R. Disorders of the Nervous System. Dartmouth, 2004.
Swenson, R. Choroby zwyrodnieniowe układu nerwowego. 2010.