Podejście do diagnostyki obrazowej barku | El Paso, Teksas.

Przegląd anatomii barku

Ostra trauma

• Bliższa część kości ramiennej Fx stanowią 4-6% wszystkich Fxs. Osteoporotyczny (OSP) Fx w wieku >60 lat związany z minimalnym urazem przy stosunku F:M 2:1. U młodych pacjentów przeważa ostry uraz wysokoenergetyczny.
• Powikłania: głowa kości ramiennej AVN, porażenie pachowe N.
• Klasyfikacja Neera: uwzględnia złamania wzdłuż 4 linii anatomicznych z przemieszczeniem lub bez przemieszczenia >1 cm i kątowania 45 stopni
• Jedna część Neer Fx- brak przemieszczenia lub bardzo minimalne <1 cm/45 stopni. Może dotyczyć 1-4 linii i M/C przy większej guzowatości. 80% bliższej kości ramiennej Fx to jednoczęściowy Neer.
• Efekt dwuczęściowy: 1 część jest przesunięta o >1 cm/45 stopni. m/c obejmuje chirurgiczną szyję
• Trzyczęściowy Fx: 2 części są przesunięte o >1 cm/45 stopni.
• Czteroczęściowy Fx: wszystkie 4 części można przesuwać. Niezbyt często <1%
• Imaging: W bardziej skomplikowanych przypadkach można zastosować radiografię pierwszego stopnia, tomografię komputerową. Skierowanie ortopedyczne
• Zarządzanie: Neer jednoczęściowy Fx jest leczony za pomocą unieruchomienia temblaka i progresywnej rehabilitacji
• Zdecydowana większość Fx u osób starszych leczona jest nieoperacyjnie
• Młodsi pacjenci (40-65 lat) mogą czasami wymagać hemiartroplastyki, jeśli obecny jest 3- lub 4-częściowy Neer Fx. Większe ryzyko AVN

Złamania proksymalnej kości ramiennej

• Uwaga: lewy obraz: Fx obejmujący anatomiczną szyję i guzowatość większą z minimalnym przemieszczeniem <1 cm/45 stopni, zatem Dx jako jednoczęściowy Fx. Obraz prawy: Małe oderwanie Fx guzowatości większej ze znacznym przemieszczeniem (>45 stopni i 1 cm), stąd Dx jako dwuczęściowy Fx

• Uwaga: trzyczęściowy Neer Fx (po lewej) i czteroczęściowy Neer Fx (po prawej)> Postępowanie: operacyjne w większości przypadków u młodszych (40-65) pacjentów

Zwichnięcie stawu ramiennego, czyli zwichnięcie stawu ramiennego (GHJD)

• Odnosi się do całkowitego oddzielenia kości ramiennej od panewki łopatki. W 20-40s M: K 9:1, w 60-80S M: K 3:1
• Anatomia: ramię stabilność jest poświęcana na rzecz mobilności, a ogólnie GHJD jest m/c wśród dużych stawów w ciele
• Upadki zabezpieczające (np. FOOSH) i MVA są przyczynami m/c. GHJ jest najbardziej podatny na odwodzenie, prostowanie i rotację zewnętrzną. Czynniki anatomiczne: płytka panewka, rozluźniona torebka ant-inferior i więzadła GH. GHJD spowoduje poważne rozdarcie głównych ograniczeń GHJ. Powiązane urazy kości i obrąbka są powszechne i mogą prowadzić do przewlekłej niestabilności, DJD i zmian funkcjonalnych
• 3 typy: przedni GHJD (95%)
• Tylny GHJD (4%) jest szczególnie związany z napadami padaczkowymi, porażeniem prądem elektrycznym i może wystąpić b/l
• Gorszy GHJD aka Laxatio Erecta (<1%) związany z ciężkim urazem
• Klinicznie: AGHJD objawia się silnym bólem, ramię jest zwrócone na zewnątrz i przywiedzione, poważne ograniczenie ruchu. GHJD może utrzymywać się jako chroniczne zwichnięcie.
• Zarządzanie: szybka redukcja zaburzeń erekcji w znieczuleniu lub silnej sedacji za pomocą techniki Kochera górny obraz (nie używana), metody rotacji zewnętrznej (w środku) lub techniki Milcha (można stosować bez znieczulenia) i kilku innych metod. Opóźnienie w redukcji koreluje z większym ryzykiem powikłań doraźnych i odległych

Podejście do diagnostyki obrazowej

• Rentgenografia seryjna barku jest wystarczająca. Dodatkowe obrazowanie za pomocą tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego może być pomocne w przypadku patologii kości Dx, chrząstki, obrąbka/więzadła
• Przedni GHJD (95%). Pozycja subkrukowata (prawy górny róg) kości ramiennej to m/c
• Przedni GHJD może również występować jako podpaliczkowy (na dole po lewej) i rzadko jako podobojczykowy
• Kluczem do wyszukiwania radiograficznego jest ocena powiązanych urazów Bankarta i Hill-Sachsa

Uszkodzenie Bankarta

• Występuje podczas przedniego uderzenia GHJD d/t w panewkę przednio-dolną. Istnieją odmiany (patrz następny slajd). BonyBankart można zobaczyć na zdjęciu rentgenowskim. Tak zwany Bankart tkanki miękkiej wymaga rezonansu magnetycznego. Chrząstka (miękka) Bankart to m/c.
• Deformacja Hilla-Sachsa, znana również jako Hatchet (postredukcja strzały), występuje podczas tego samego mechanizmu co Bankart, tj. ściskania i uderzenia tylno-bocznej części głowy o panewkę, tworząc klinowaty kształt Fx. Zmiana Hilla-Sachsa może predysponować do nawracającego/przewlekłego GHJD.
• Zmiana Bankarta może się zagoić, ale czasami potrzebne są operacyjne kotwice szwów
• Artrogram CT i MRI mogą być pomocne

Rodzaje uszkodzeń Bankarta

• Zwróć uwagę na różne rodzaje uszkodzeń Bankarta. Onlyosseous Bankart można zobaczyć radiograficznie. Bankart tkanki miękkiej wymaga rezonansu magnetycznego z dostawowym podaniem gadolinu (artrogram) i bez niego.

Zwichnięcie tylne

• Uwaga: tylny GHJD z charakterystycznymi objawami:
• Znak koryta, czyli odwrócony Hill-Sachs. Występuje d/t przednio-boczne uderzenie głową Fx
• Objaw obręczy: występuje tylko w tylnym położeniu głowy PGHJD d/t i odległości między przednią panewką a głową kości ramiennej 6 mm lub więcej
• Znak żarówki: d/t ostra rotacja wewnętrzna kości ramiennej (głowy)

Gorszy GHJD

• Niższy GHJD alias Laxatio Erecta
• Ciężkie hiperabdukcja i dolne przemieszczenie kości ramiennej. Większe szanse na ciężkie uszkodzenie nerwowo-naczyniowe i akromialny Fx
• Zwichnięte ramię jest hiperodwiedzione i unieruchomione ze zgiętym łokciem i ramieniem nad głową

Dyslokacja ACJ (ACJD)

• ACJD: powszechny uraz, 9% urazów obręczy barkowej, zwł. u sportowców płci męskiej przez bezpośrednie uderzenie
• Klasyfikacja Rockwood (po lewej) ocenia rozdarcie więzadeł AC i CC oraz mięśni regionalnych
• Wpisz 1, 2, 3 wśród m/c
• Typ 1: zwichnięcie ACL bez zerwania
• Typ 2: zerwanie ACL i zwichnięcie CCL
• Typ 3: rozdarcie AC i CCL. Obojczyk uniesiony powyżej akromionu. Jeśli <2 cm dobre wyniki przy zachowawczym Rx.
• Imaging: radiografia rentgenowska z projekcjami b/l ACJ z wagami i bez w celu porównania obu ACJ. W skomplikowanych przypadkach tomografia komputerowa zwł. jeśli weźmiemy pod uwagę Fx
• Zarządzanie: Typ 3 (>2 cm) i Typy 4-6 Operacyjne

Separacja ACJ typu 3

• Separacja ACJ typu 3 (lewy górny róg)
• Bardziej znaczący ACJD (zdjęcia dolne) z klinicznym objawem wyrostka barkowego pod skórą i wynikowym ORIF

Patologia mięśni stożka rotatorów (RCM).

• Tendinopatia RCM: zwyrodnienie kolagenowe RCM, zwłaszcza ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego M. (SSMT) d/t nadużycie/zwyrodnienie-mikrorozdarcie z wymianą kolagenu. Zespół uderzeniowy jest drugą przyczyną zewnętrzną. Przedstawiony klinicznie jako ból i ograniczona pamięć ROM
• Obrazowanie Dx: MSK US może być tak dokładny jak MRI, aw niektórych przypadkach lepszy niż dynamiczna ocena d/t w porównaniu z opłacalnością
• Kluczową wskazówką MRI jest pogrubiony niejednorodny SSMT ze zwiększonym sygnałem we wszystkich sekwencjach tętna d / t zwyrodnienie tłuszczowe i zapalenie (zdjęcia po lewej: T1 i T2 FS)
• Wyniki MSKUS: pogrubienie substancji SSMT ze zmianą normalnej echogeniczności. MSKUS jest dobry do DDx z łzami SSMT. Zaletą USG jest możliwość dynamicznej oceny bolesnych struktur

• Częściowe rozdarcie SSMT: częściowe (niecałkowite) rozerwanie SSMT może wystąpić na powierzchni kaletki i stawu lub śródmiąższowo, tj. wewnątrzsubstancyjnie/nie komunikując się. Etiologia: ucisk podbarkowy, ostre nadwyrężenie i przewlekła mikrourazowa tendinoza
• Klinicznie: ból na brzuchu i zgięciu, testy uderzeniowe, testy Hawkinsa-Kennedy'ego itp. Perły: częściowe łzy mogą być bardziej bolesne niż całkowite łzy
• Obrazowanie Dx: MSKUS jest tak dobry jak MRI (niektóre badania wykazały, że MSKUS jest lepszy od MRI). Kluczowe wyniki MRI: przerwa/niepełne rozdarcie SSMT wypełnione płynem stawowym +/- tkanka ziarninowa
• MSKUS: obniżona echogeniczność SSMT, ścieńczenie i częściowe łzawienie wypełnione płynem (obszary bezechowe strzałki). Utrata wypukłości kaletki ścięgna lub interfejsu stawowego.

• Pełna grubość Łza SSMT (zgnilizna mankietu): zwyrodnienie/rozerwanie mankietu zgnilizny. Drugie miejsce po uderzeniu haczykowatym akromionem, przeciążeniem nad głową lub ostrym urazem. 2-7% bólu barku w populacji ogólnej. Klinicznie: ból podczas testów uderzeniowych.
• Obrazowanie Dx: MSKUS jest tak dobry jak MRI.Ograniczenia: biedny Dx labral patologii. Kluczowe USDx: ogniskowe przerwanie ścięgna, przerwa bezechowa (wypełniona płynem), ścięgno hipoechogeniczne, retrakcja ścięgna, objaw odkrytej chrząstki (lewy dolny róg, A: US B: MRI)
• MRI: klucz Dx: przedarcie insercyjne rozciągające się przez cały półksiężyc SSMT, retrakcja ze zwyrodnieniem tłuszczowym SSMT i mięśnia. Jeśli retrakcja następuje na godzinie 12 lub więcej (górne obrazy), może nie zostać zakotwiczona operacyjnie

• Mankiet rotatorów (RTC) Zwapniające zapalenie ścięgien: zwykle d/t kryształy HADD wapnia. Najbardziej dotknięte są kobiety w średnim wieku. Zakres od bezobjawowego stwierdzenia obrazowego do ciężkiej destrukcyjnej artropatii lub barku Milwaukee (rzadko)
• HADD ma 3-patologiczne fazy: formacja spoczynkowa-resorpcja. Łagodny do umiarkowanego ból, zwł. w fazie spoczynku.
• Imaging: radiografia: jednorodna mineralizacja owalna w RTCMT, m/c w SSMT. MRI: owalny/kulisty obniżony sygnał we wszystkich sekwencjach tętna, często z otaczającym obrzękiem (lewy dolny róg)
• Rx: następuje samorozwiązanie. Zaawansowane przypadki: aspiracja operacyjna itp.

Górne obrąbki przednio-tylne (SLAP) Uszkodzenia/łzy

• Łzy w policzkach: FOOSH i sporty rzutowe lub przewlekła niestabilność barku, czyli wielokierunkowa niestabilność barku (u 20%). Istnieją typy 1-9, ale M/C to typy 1-4
• We wszystkich 4 typach obrąbek górny jest zajęty lub nie występuje zerwanie kotwicy LHBMT (patrz zdjęcia). Klinicznie: ból, ograniczenie AROM z aktywnymi testami ucisku, zazwyczaj niespecyficzne wyniki naśladujące patologię RTC
• Obrazowanie jest kluczowe: najlepsze jest obrazowanie MRI artrografia. Kluczowe objawy: hiperintensywny liniowy sygnał płynowy w obrębie obrąbka górnego +/- rozciągający się wzdłuż LHBT na obrazowaniu wrażliwym na płyny z supresją tłuszczu i artrogramie FS T1. Najlepiej obserwowane na skrawkach koronalnych.
• Rx: małe łzy mogą się zagoić, ale niestabilne łzy wymagają opieki operacyjnej.
• Kluczowe DDx: warianty anatomiczne, takie jak kompleks Buforda i otwór pod obrąbkiem

• Łza SLAP z torbielą paralabralną (na dole po prawej)
• Wariant normalny DDx: otwór pod obrąbkiem (lewy dolny róg) uwaga: artrografia MR z kontrastem podcinającym obrąbek, ale bez sięgania do tyłu do LHBT

Zapalenie stawów barku

• GHJ DJD: zwykle związany z drugą przyczyną: urazem, niestabilnością, AVN, CPPD itp. Przedstawiony z bólem, trzeszczeniem i zmniejszoną pamięcią ROM / funkcją. Może być obecna powiązana choroba RTC. Obrazowanie; rentgenografia jest wystarczająca i zapewnia stopniowanie/planowanie opieki. Główne ustalenia: zwężenie stawów, osteofitoza, zwł. przy dolno-przyśrodkowej głowie (pomarańczowa strzałka), stwardnienie podchrzęstne/torbiele. Często obserwowana lepsza migracja głowy d/t choroba RTC.
• ACJ OA: powszechna i typowo pierwotna wraz z wiekiem. Przedstawia utratę ACJ i osteofity. Osteofity wzdłuż dolnej powierzchni „osteofitów stępki” ACJ (niebieska strzałka) mogą prowadzić do zerwania mięśnia RTC. Regionalne zapalenie kaletki jest inną cechą kliniczną artrozy ACJ.
• Postępowanie: zwykle zachowawcze w zależności od objawów klinicznych

• Reumatoidalne Zapalenie Stawów GHJ: RZS jest wieloukładową chorobą zapalną obejmującą wiele stawów wyścielonych błoną maziową. GHJ RZS jest powszechny (m/c duże stawy w RZS w kolanach/ramionach). Klinicznie: ból, ograniczona pamięć ROM i niestabilność, osłabienie/zanik mięśni. Dłonie, stopy i nadgarstki są dotknięte m/c. Obrazowanie: radiografia ujawnia nadżerki okołostawowe, jednolitą utratę przestrzeni stawowej, osteoporozę przystawową, podwichnięcia i obrzęki tkanek miękkich. MRI może pomóc w wykryciu często towarzyszących rozdarć i niestabilności RTC. Wczesne zmiany mogą zostać wykryte przez MSKUS, zwł. z użyciem power Dopplera wskazującego na przekrwienie/zapalenie.
• Uwaga: Zdjęcie rentgenowskie L barku ujawniające zniszczenie chrząstki i symetryczną utratę stawu, liczne nadżerki i prawdopodobną utratę podparcia RTCM z lepszą migracją głowy, obecny wysięk ST.
• Uwaga: koronowe i osiowe skrawki MRI GHJ RA w formacie PDFS wskazujące na wyraźny wysięk zapalny w stawie, erozję/obrzęk kości, powstawanie łuszczki maziowej i prawdopodobne rozdarcie w RTC m. Postępowanie: Skierowanie reumatologiczne i farmakoterapia DMARD. Opieka operacyjna jako naprawa RTCM. 10% pacjentów jest niepełnosprawnych d/t RZS

• Osteoartropatia neuropatyczna, czyli ramię Charcota: d/t nerwowo-naczyniowe i nerwowe uszkodzenie okołostawowe. Istnieje wiele przyczyn. M/c rozwija się u diabetyków w śródstopiu. Ramię Charcota jest m/c w jamistości rdzenia (25%), porażeniu urazowym, stwardnieniu rozsianym itp. Dx: kliniczne (50% bólu/obrzęk 50% bezbolesne zniszczenie). Obrazowanie jest kluczowe. Rentgenografia jest wystarczająca w dobrze ugruntowanych przypadkach, ale wczesna Dx jest wyzwaniem. MRI może pomóc we wczesnym Dx i opóźnionych powikłaniach. Rad Dx: Bark Charcota jest przedstawiony jako m/c destrukcyjna artropatia typu zanikowego z głową kości ramiennej wyglądającą jak po amputacji chirurgicznej wraz z resztkami wewnątrzstawowymi, gęstością, rozciągnięciem, przemieszczeniem i innymi kluczowymi cechami

• Ramię septyczne: ramię jest trzecim m/c po kolanie>biodrach. Pacjenci zagrożeni: cukrzycy, chorzy na RZS, z obniżoną odpornością, zażywający narkotyki dożylnie, cewniki założone na stałe itp. Drogi: hematogenna (m/c), bezpośrednia inokulacja (jatrogenna, urazowa itp.) rozprzestrzenianie się w sąsiedztwie (np. OM). gronkowiec. Aureus (>3%) m/c.
• Klinicznie: ból stawów i dec. ROM, gorączka tylko 60%, toxemia, inc. OB/CRP. Dx: obrazowanie i wspólna aspiracja/hodowla. RadDx: wczesne zdjęcia rentgenowskie często nie rzucają się w oczy, z wyjątkiem wysięku ST/zaciemnienia płaszczyzn tłuszczowych, poszerzenia stawów. Później 7-12 dni nieregularna osteopenia, zjadana przez mole/przenikająca resorpcja kości, zniszczenie stawów, zwężenie stawów. Może prowadzić do poważnego zniszczenia stawów i ankylozy. Wczesne antybiotyki Dx i IV są kluczowe nawet przed posiewem. Irygacja operacyjna i drenaż stawów w niektórych przypadkach. Możliwe są komplikacje, np. jeśli Rx jest opóźniony. Pomocny może być MSKUS z aspiracją igłą. Uwaga: (zdjęcie górne) nieurazowe poszerzenie stawu z przemieszczeniem głowy dolno-boczną d/t septyczne A dx: przez aspirację igłą Staph. Aury.

Niedokrwienna martwica kości

• Niedokrwienna martwica kości głowy kości ramiennej może wystąpić uraz d/t (Neer czteroczęściowy Fx), sterydy, toczeń, anemia sierpowata, alkoholizm, cukrzyca i wiele innych schorzeń. Obrazowanie ma kluczowe znaczenie: MRI wykrywa najwcześniejsze zmiany jako obrzęk śródkostny. Cechy rentgenowskie są późne, przedstawiane jako zapadnięcie się kości podchrzęstnej ze stwardnieniem, objawem „czapy śnieżnej”, fragmentacją i postępującym ciężkim DJD
• Postępowanie: skierowanie ortopedyczne, dekompresja rdzenia we wczesnych przypadkach, hemiartroplastyka w umiarkowanych i całkowita alloplastyka w ciężkich przypadkach.

Nowotwory barku

• U osób dorosłych w wieku >40 lat przyczyną m/c są kości Mets d/t płuca, piersi, komórki nerki, tarczyca CA i prostata. Klinicznie: może naśladować ból przypominający RTC/zmiany w stawach. Należy dokładnie ocenić. Klucz do Dx: Hx, PE i obrazowanie esp.in pts ze znaną pierwotną
• Obrazowanie: Rentgen pierwszego stopnia, MRI mogą pomóc, scyntygrafia kości Tc1 pomaga wykryć chorobę regionalną i odległą. Cechy rentgenowskie: destrukcyjne zmiany lityczne, typowo w bliższej kości ramiennej (szpiku czerwonym) z lub bez ścieżki Fx. DDx: Mets, MM, chłoniak
• Klinicznie: ból nocny, ból spoczynkowy itp. Badania laboratoryjne: nie przynoszące satysfakcji, w ciężkich przypadkach może wystąpić hiperkalcemia.

• Pierwotne złośliwe nowotwory kości (ramię) Dorośli: M. szpiczak lub samotna plazmacytoma, chrzęstniakomięsak może przekształcić się z enchondromy i kilku innych. U dzieci/młodzieży: OSA vs. Ewinga
• Pierwotne łagodne nowotwory kości (ramię). Dorośli: Enchondroma (pacjenci w wieku 20-30 lat) GCT. U dzieci: Torbiel prosta kości (torbiel jednokomorowa kości), Kostniakochrzęstniak, Torbiel tętniaka kości, Chondroblastoma (Rzadkie)
• Obrazowanie: 1. krok radiografii
• MRI jest niezbędny dla Dx. Szczególnie w przypadku pierwotnych nowotworów złośliwych Ocena rozległości, naciekania tkanek miękkich, planowanie przedoperacyjne, ocena stopnia zaawansowania itp.