Podejście obrazowania urazów kręgosłupa do diagnozy Część II

Uraz przeprostny

• Fx kata, czyli traumatyczne kręgozmyk C2 ze złamaniem pars interarticularis lub nasady (niestabilne)
• Najczęstszą przyczyną jest MVA
• Mechanizm: ostre przeprostowanie górnej części C/S podobne do powieszenia sądowego (nigdy nie zaobserwowano, a większość zgonów jest spowodowana uduszeniem)
• Wtórne zgięcie może rozerwać PLL i dysk
• Powiązane urazy: 30% ma inne efekty kręgosłupa szyjnego, zwłaszcza łzę rozciągającą w C2 lub C3 z powodu oderwania przez ALL
• Porażenie rdzenia kręgowego może wystąpić tylko w 25% z powodu dysocjacji fragmentów kostnych i poszerzenia kanału

• Wisielec i łezka rozszerzenia
• Zwyrodnienie szyjki macicy i wcześniejsze zespolenie jest kluczowym czynnikiem predysponującym ze względu na brak ruchomości i elastyczności, co sprawia, że ​​C/S jest łatwy do złamania
• Obrazowanie: wstępne prześwietlenie rentgenowskie, a następnie tomografia komputerowa, która pomaga nakreślić inny uraz, taki jak Fx wyrostka/szypułki. MRI może pomóc, jeśli jest powikłany uszkodzeniem kręgu A
• Postępowanie: w przypadku urazu typu 1 następnie zamknięta redukcja i sztywny kołnierz przez 4-6 tygodni, usztywnienie typu halo w przypadku typu 2 (przemieszczenie >3-5 mm) Fx/niestabilność, przednie lub tylne zespolenie kręgosłupa na poziomie C2-3 w przypadku typu 3 Fx (>5 -mm przemieszczenia)

 

 

• Przedłużenie łzy Fx (stabilne) potencjalnie niestabilne, jeśli zostanie umieszczone w przedłużeniu
• Oderwanie dolnego przedniego ciała przez ALL. Częściej obserwowane u osób starszych z nałożoną spondylozą C/S
• Kluczowe zdjęcie rentgenowskie: mniejszy przednio-dolny róg ciała, brak naruszenia wyrównania więzadeł. Zazwyczaj w C2 lub C3 z powodu nagłego przeprostu i WSZYSTKIEGO oderwania
• Powikłanie: zespół rdzenia środkowego (m/c niecałkowite uszkodzenie rdzenia) zwł. w spondylozie nałożonej i zwężeniu kanału przez wiotkość więzadła żółtego i osteofitów
• Zarządzanie: twarda izolacja kołnierza

 

 

Pionowy (osiowy) uraz uciskowy

• Jefferson Fx (nazwany na cześć brytyjskiego neurochirurga, który go zdefiniował) (niestabilny, ale neurologicznie nienaruszony Fx) 7% wszystkich urazów C/S. Stabilność zależy od tego, czy więzadło poprzeczne jest nienaruszone lub zerwane, co można zauważyć przez zwisanie bocznych mas C1 ponad C2 > 5 mm łącznie (zdjęcie po lewej)
• Mechanizm: kompresja C1 (np. nurkowanie do płytkiej wody) powodująca pęknięcie Fx – klasycznie 4 części przedniego i tylnego łuku C1. Istnieją odmiany.
• Powikłania: 50% wykazuje inne C/S Fx, 40% wykazuje Odontoid C2 Fx esp. jeśli wystąpi rozciąganie i obciążenie osiowe

 

 

• Obrazowanie: radiografia rentgenowska, a następnie tomografia komputerowa w celu oceny urazu podosiowego i złożoności urazu C1. Uwaga Jefferson Fx z filarem i poprzecznymi otworami fx wymagającymi tylnego zespolenia potyliczno-szyjnego (poniżej prawego obrazu).
• Postępowanie: sztywne unieruchomienie kołnierza, jeśli więzadło poprzeczne jest nienaruszone. Orteza halo lub fuzja, jeśli więzadło poprzeczne jest zerwane

 

 

Urazy szyjki macicy ze zmiennymi mechanizmami urazu

• Złamania wyrostka zębodołowego:
• Występują one z różnymi mechanizmami, zgięciem, wyprostem, zgięciem bocznym. Osoby w podeszłym wieku z nałożoną spondylozą są bardziej zagrożone.
• Klasyfikacja Andersona i D'Alonzo (poniżej). Typ 2 jest najczęstszy i najbardziej niestabilny. Typ 3 ma największe szanse na wyleczenie d/t bardziej masywnego krwawienia do ciała C2 i lepszy potencjał gojenia.
• Obrazowanie: radiografia rentgenowska może pominąć niektóre Fx. Tomografia komputerowa jest niezbędna.
• Na zdjęciu rentgenowskim zanotuj nachylenie Dens na widokach bocznych i APOM. CT ujawni uraz i sklasyfikowa go.
• Powikłania: uraz pępowiny, brak zrostu

 

 

• Tomografia komputerowa: złamanie zęba typu 2 (niestabilne)
• Postępowanie: typ 1 (zerwanie więzadła skrzydłowego) najbardziej stabilny – obserwowany i leczony sztywnym kołnierzem.
• U młodych pacjentów ortezę Halo stosuje się w leczeniu typu 2
• Starsi pacjenci nie tolerują Halo
• Operacyjna fuzja C1-2, jeśli niestabilna jest Dx i obecne są objawy pępowiny lub inne czynniki komplikujące

 

 

Normalne warianty radiograficzne i anomalie symulujące patologię

• Pediatryczny kręgosłup wygląda inaczej, zwłaszcza w dzieci młodsza niż 10 lat.
• Normalne zmiany; ADI 5 mm i może wzrosnąć lub zmniejszyć się w widokach zgiętych/rozciągniętych o 1-2 mm
• C2-3 może pojawić się jako pseudo-podwichnięcie z powodu normalnej wiotkości więzadeł u dzieci (poniżej strzałki)
• Trzonki kręgów dziecięcych są zwykle węższe i zaklinowane do przodu ze względu na obecność tkanki chrzęstnej

• Widok APOM wygląda inaczej u dzieci, a pewna asymetria mas stawowych C1 jest prawidłowa (poniżej górnego obrazu) i nie należy jej mylić z Jefferson Fx
• U dorosłych każda asymetria lub „nawis” mas stawowych C1 jest patologiczna i może wskazywać na fx Jeffersona

 

 

• Standardowych ośrodków kostnienia chrząstkozrostu atlasu u dzieci nie należy mylić ze złamaniami

 

 

• Trwała końcówka kosteczki słuchowej Bergmana jest typowym wariantem/anomalią trwałego niezjednoczonego centrum kostnienia i nie należy jej mylić z typem odontoid fx

• Os odontoideum
• Niezrośnięty ośrodek wzrostu, który obecnie uważany jest za niezauważony uraz zaburzający prawidłowy wzrost u dziecka poniżej 5 roku życia
• Może to być przyczyną niestabilności C1-2 i powinno być oceniane na podstawie zgiętych i wyprostowanych projekcji szyjki macicy
• Nie należy go mylić ze złamaniem Densa typu 2, ponieważ zazwyczaj wykazuje większą mineralizację kości

 

 

• Niepełna obustronna agenezja łuku tylnego C1
• Nieprawidłowe zamknięcie tylnego łuku C1
• Nie należy mylić ze złamaniem
• Jednak w niektórych przypadkach po urazie mogą wystąpić objawy miejscowe lub rdzeniowe
• Stosunkowo rzadka anomalia rozwijająca się w wyniku nieudanej chondrogenezy i kostnienia tylnych ośrodków kostnienia atlasu

 

 

• Pacjenci z zespołem Downa mogą cierpieć na zwiększoną wiotkość więzadeł i inne nieprawidłowości
• Zwiększone ryzyko podwichnięcia w C1-2

 

 

• Efekty serii (niestabilne) 2-kolumny są uszkodzone
• Mechanizm: obciążenie osiowe z częstym zginaniem po upadkach i MVA
• Rejon piersiowo-lędźwiowy jest najbardziej narażony ze względu na zwiększony punkt podparcia ruchu
• Kluczowe zdjęcie rentgenowskie: ostre złamanie kompresyjne i zapadnięcie się wysokości ciała, retropulsja tylnej części ciała i ostra deformacja kifotyczna w widoku bocznym
• Widok od przodu: poszerzenie międzynasadowe (poniżej żółtej strzałki), regionalny obrzęk tkanek miękkich (poniżej zielonej strzałki)

 

 

• Obrazowanie: po radiografii rentgenowskiej należy wykonać tomografię komputerową bez kontrastu
• MRI, jeśli neurologicznie niestabilny z powodu urazu rdzenia lub stożka
• Powikłania: uszkodzenie rdzenia kręgowego przez ostre odłamy kości
• Postępowanie: nieoperacyjne, jeśli neurologicznie nienaruszone i <50% ciała z retropulsją z minimalną kifozą
• Operacyjny (fuzja), jeśli 50% lub więcej ciała uległo retropulsacji, laminarny/szypułkowy Fx, neurologiczny upośledzony

 

 

18-letnia kobieta po wypadku na trampolinie

• Widoki AP i boczne L/S
• Zwróć uwagę na ostre złamanie kompresyjne, trzon kręgu sięgający do tylnych elementów
• Poszerzenie odstępu międzykolcowego między T11-T12 (strzałka poniżej)
• W projekcji AP widoczna jest linia pęknięcia przez trzon T12
• Wykonano tomografię komputerową

 

 

• Strzałkowe zrekonstruowane przekroje tomografii komputerowej klatki piersiowej i lędźwiowego w oknie kostnym
• Zwróć uwagę na ostre złamanie kompresyjne, korpus T12 rozciągający się do nasady i blaszki
• Dx: Prawdopodobieństwo złamania T12
• Wykonano obrazowanie MR

 

 

• T2 Wl strzałkowy MRI
• Stwierdzono: ostre złamanie kompresyjne trzonu T12 rozciągające się na elementy tylne powodujące zerwanie więzadeł międzykolcowych i flavum
• Odnotowuje się łagodny ucisk rdzenia dystalnego powyżej stożka przy minimalnej nieprawidłowości sygnału
• Dx: Szansa na złamanie

 

 

• Szansa Fx vel (Seatbelt Fx) – to kontuzja polegająca na dystrakcji zgięcia (niestabilna)
• M/C w dolnej części klatki piersiowej-górnej części lędźwiowej
• Wszystkie 3 kolumny zawodzą: kolumna 3 rozdarta przez rozproszenie uwagi, kolumny 1 i 2 zawodzą przy kompresji (klasyfikacja Denisa)
• Przyczyny: MVA, upadki
• Obrazowanie: po wstępnym zdjęciu rentgenowskim należy wykonać tomografię komputerową bez środka kontrastowego w celu oceny retropulsacji fragmentów kości/ucisku kanału. MRI może pomóc w ocenie potencjalnego uszkodzenia rdzenia i zerwania więzadeł
• Postępowanie: nieoperacyjne unieruchomienie, jeśli nerw jest nienaruszony
• Operacyjna dekompresja i fuzja

 

 

Podejście do obrazowania urazów kręgosłupa

Zasoby:

• emedicine.medscape.com/article/824380-przegląd
• emedicine.medscape.com/article/248236-przegląd#a9
• emedicine.medscape.com/article/397896-przegląd#a3
• www.aafp.org/afp/1999/p331.html