Przyczyny zespołu mięśnia gruszkowatego i rwy kulszowej

Mięsień gruszkowaty jest powszechnie znany wśród sportowców i pracowników służby zdrowia jako istotny mięsień w tylnej części biodra. Mięsień ten działa w celu kontrolowania rotacji i odwodzenia stawu biodrowego, a także jest to mięsień rozpoznawalny ze względu na odwrócenie działania w rotacji. Mięsień gruszkowaty również zwiększa świadomość różnych przyczyn zespół piriformis, stan podejrzewany o potencjalne źródło bólu i dysfunkcji nie tylko u sportowców, ale także w populacji ogólnej.

Anatomia mięśnia gruszkowatego

 

 

Mięsień gruszkowaty powstaje na przedniej powierzchni kości krzyżowej i jest bezpiecznie utrzymywany przez trzy przyczepy tkankowe znajdujące się między pierwszym, drugim, trzecim i czwartym przednim otworem krzyżowym. Czasami jego początek może być tak szeroki, że łączy torebkę stawu krzyżowo-biodrowego z więzadłem krzyżowo-guzowym i/lub krzyżowo-krzyżowym. Mięsień gruszkowaty jest grubym i silnym mięśniem, który przemieszcza się z miednicy przez większy otwór kulszowy, dzieląc otwór na otwór nadoczodołowy i otwór podpiriformalny. Przechodząc przez otwór kulszowy większy, mięsień zmniejsza się do punktu, w którym tworzy ścięgno, które przyczepia się do górnej-przyśrodkowej powierzchni krętarza większego, często integrując się ze ścięgnem obturatora wewnętrznego i mięśniami gemelli.

Nerwy i naczynia krwionośne znajdujące się w otworze nadgruszkowatym są znane jako nerwy i naczynia pośladkowe górne, a nerwy i naczynia znajdujące się w dole podpiersiowym są znane jako nerwy i naczynia pośladkowe dolne, w tym nerw kulszowy. Ze względu na duży rozmiar w otworze kulszowym większym istnieje ryzyko, że liczne naczynia i nerwy wychodzące z miednicy mogą zostać ściśnięte.

Mięsień gruszkowaty jest również ściśle związany z innymi krótkimi rotatorami biodra, takimi jak górny gemellus, obturator internus, dolny gemellus i obturator externus. Podstawową różnicą między tym mięśniem a innymi krótkimi rotatorami jest jego połączenie z nerwem kulszowym. Mięsień gruszkowaty przechodzi za nerwem, podczas gdy inne rotatory przechodzą przed nim.

 

 

Warianty anatomiczne

Kilka odmian anatomicznych zostało wcześniej zdiagnozowanych w mięśniu piriformis. Po pierwsze, mogą występować dodatkowe przyczepy przyśrodkowe do pierwszego i piątego kręgu krzyżowego oraz do kości ogonowej. Po drugie, ścięgno może połączyć się z gluteus medius lub minimus lub z gemellus. Ponadto, w mniej niż 20 procentach przypadków, mięsień gruszkowaty może być podzielony na dwa różne segmenty, przez które może przejść część lub całość nerwu kulszowego. Następnie mięsień może łączyć się z tylną torebką stawu biodrowego jako ścięgno zrośnięte z wewnętrznym obturatorem. Dodatkowo wykazano, że dystalne przyczepienie mięśnia gruszkowatego zmienia się pod względem proporcji i położenia na supero-przyśrodkowej powierzchni krętarza większego. Może rozciągać się na 25 do 64 procent długości przednio-tylnej wzdłuż krętarza większego, przy czym 57 procent przyczepia się bardziej z przodu i 43 procent bardziej z tyłu. Wreszcie, naukowcy szeroko zbadali jego punkt wstawienia i odkryli, że istnieją cztery typy wstawek, które scharakteryzowano na podstawie związku z wstawką obturatora. Zmienność umiejscowienia i szerokości dystalnego przyczepu mięśnia gruszkowatego może wpływać na skuteczność koncepcji znanej jako odwrócenie działania.

Ponadto połączenie między mięśniem gruszkowatym a nerwem kulszowym było wysoce dyskutowanym powikłaniem. Wcześniej stwierdzono, że istnieje kilka różnic anatomicznych między mięśniem gruszkowatym i jego połączeniem z nerwem kulszowym. Podtypy tej odmiany obejmują: typ 1-A, w którym mięsień ma kształt gruszki z nerwem biegnącym do przodu i od niego, występujący w 70 do 85 procent przypadków; typ 2-B, w którym mięsień gruszkowaty jest podzielony na dwie sekcje z nerwem strzałkowym wspólnym biegnącym między dwiema częściami, a nerw piszczelowy biegnie do przodu i poniżej, spotykany w 10 do 20 procent przypadków; typ 3-C, w którym część strzałkowa zapętla się nad górną częścią mięśnia, a część piszczelowa znajduje się poniżej, w 2 do 3 procentach przypadków; i typ 4-D, w którym niepodzielny nerw przechodzi przez mięsień gruszkowaty, występujący w około 2 procentach przypadków.

 

 

Co więcej, spekuluje się również, że mogą wystąpić dwie inne, bardzo rzadkie wariacje, przedstawione na schemacie literami E i F. Typ 1-A jest najczęstszą odmianą, pokazującą nerw kulszowy przechodzący poniżej mięśnia gruszkowatego.

Funkcja mięśnia gruszkowatego

Podstawowe funkcje mięśnia gruszkowatego to zapewnienie zewnętrznej rotacji biodra i umożliwienie odwodzenia pod kątem 90 stopni zgięcia biodra. Podczas obciążania mięsień gruszkowaty ogranicza rotację wewnętrzną kości udowej w fazie postawy podczas chodzenia i biegania. Wspomaga również krótkie rotatory bioder w ściskaniu i stabilizacji stawu biodrowego. Ponieważ może wywierać ukośną siłę na kość krzyżową, może wytworzyć silną obrotową siłę ścinającą na staw krzyżowo-biodrowy. W przeciwnym razie przemieściłoby to ipsilateralną podstawę sacrum do przodu i wierzchołek sacrum do tyłu.

Ponieważ mięsień gruszkowaty znajduje się najdalej za rotatorami zewnętrznymi biodra ze względu na jego przyczepność do przedniej powierzchni kości krzyżowej, ma największy wpływ na zastosowanie efektu rotacji w stawie biodrowym. Czasami specjaliści opieki zdrowotnej wykryli problemy z mięśniem gruszkowatym, który wydaje się być napięty i hipertoniczny, podczas gdy inne krótkie rotatory bioder, które znajdują się bliżej osi obrotu, stają się zahamowane i hipotoniczne.

Odwrócenie działania

Najbardziej kontrowersyjną komplikacją związaną z funkcją mięśnia gruszkowatego jest jego odwrócenie funkcji, najlepiej określane jako odwrócenie roli czynnościowej. Naukowcy zasugerowali, że gdy biodro zbliża się do kąta od 60 do 90 stopni i więcej, ścięgno mięśnia gruszkowatego przesuwa się na krętarzu większym. W rezultacie jego linia ciągnięcia staje się nieskuteczna jako zewnętrzny rotator biodra, jednak przyczynia się do wewnętrznej rotacji biodra. W konsekwencji odwraca swoją funkcję rotacji przy dużych kątach zgięcia biodra.

Niemniej jednak nowsze badania przeprowadzone na podstawie sekcji anatomicznej wykazały, że przyczepienie mięśnia gruszkowatego do krętarza większego może ulec zmianie i, w niektórych przypadkach, może wstawić się w pozycję, w której może nie być w stanie odwrócić swojej funkcji, na przykład: w mocowaniu umieszczonym bardziej z tyłu. Zatem rozciąganie mięśnia gruszkowatego do rotacji zewnętrznej, gdy biodro jest zgięte poza 90 stopni, w oparciu o odwrócenie roli czynnościowej, byłoby nieskuteczne jako leczenie lub wprowadzające w błąd jako technika badania.

Rola mięśnia gruszkowatego w kilku stawach jest istotną kwestią dla pracowników służby zdrowia, którzy oceniają i leczą przyczyny zespołu gruszkowatego. Często zaleca się rozciąganie biodra w zgięciu, przywodzeniu i rotacji zewnętrznej, aby rozciągnąć mięsień gruszkowaty nad pośladkami, wykorzystując koncepcję odwrócenia funkcji.

Dysfunkcja MSK i przyczyny zespołu mięśnia gruszkowatego

Wiele dziesięcioleci temu sugerowano, że w niektórych przypadkach objawy rwy kulszowej mogą pochodzić poza kręgosłupem w wyniku mięśni gruszkowatych. Hipoteza ta została potwierdzona wkrótce po tym, jak specjaliści z powodzeniem złagodzili u pacjenta objawy rwy kulszowej poprzez chirurgiczne przecięcie mięśnia gruszkowatego. Na podstawie anatomicznych sekcji zwłok naukowcy sądzili, że skurcz mięśnia gruszkowatego może być odpowiedzialny za podrażnienie nerwu kulszowego.

Termin medyczny zespół mięśnia gruszkowatego został następnie powiązany z objawami rwy kulszowej, które uważa się za spowodowane zwykle traumatyczną nieprawidłowością w mięśniu gruszkowatym, z naciskiem na wykluczenie częstszych przyczyn rwy kulszowej, takich jak ucisk korzenia nerwu spowodowany przepukliną dysku. Wkrótce stała się akceptowaną interpretacją, ale bez konsensusu co do dokładnych objawów klinicznych i testów diagnostycznych, aby odróżnić ją od innych źródeł rwy kulszowej.

Zrozumienie przyczyn zespołu gruszkowatego mięśnia sercowego

Zespół gruszkowaty można zdefiniować jako interakcję między mięśniem gruszkowatym a nerwem kulszowym, gdzie mogą one podrażniać nerwy i powodować ból w tylnej części biodra z dystalnym skierowaniem w dół tylnej części uda, przypominający objawy prawdziwej rwy kulszowej. Różnicowanie – uszkodzenie tego regionu zwykle następuje po wyjątkach od bardziej znanych przyczyn rwy kulszowej i bólu pośladków.

Mówiąc dokładniej, doniesienia o bólu pośladków z dystalnym skierowaniem objawów nie są unikalne dla przyczyn zespołu gruszkowatego. Podobne objawy występują w przypadku bardziej widocznych medycznie zespołów bólowych dolnego odcinka kręgosłupa i dysfunkcji miednicy. Dlatego należy przeprowadzić pełną ocenę tych obszarów, aby wykluczyć jakąkolwiek podstawową patologię. Sugerowano, że przyczyny zespołu gruszkowatego mogą być odpowiedzialne za około 5 do 6 procent przypadków rwy kulszowej. W większości przypadków rozwija się u osób w średnim wieku, średnio 38 lat i częściej występuje u kobiet.

Patogeneza zespołu Piriformis

 

 

Przyczyny zespołu mięśnia gruszkowatego mogą być związane z trzema głównymi czynnikami powodującymi: po pierwsze, ból przeniesiony może być wynikiem mięśniowo-powięziowych punktów spustowych. Po drugie, uwięzienie nerwu w większym otworze kulszowym podczas przechodzenia przez dół infrapiriform lub w zmiennym mięśniu piriformis. I po trzecie, dysfunkcja stawu krzyżowo-biodrowego powodująca skurcze mięśnia gruszkowatego.

Inni badacze przedstawili dodatkową liczbę czynników leżących u podstaw zespołu piriformis: uraz pośladkowy w okolicy krzyżowo-biodrowej lub pośladkowej, zmiany anatomiczne, punkty spustowe mięśniowo-powięziowe, przerost mięśnia gruszkowatego lub skurcze mięśnia gruszkowatego, wtórne do operacji kręgosłupa, takich jak: jak laminektomia, zmiany zajmujące przestrzeń, takie jak nowotwory, zapalenie kaletki, ropień i zapalenie mięśni, iniekcje pośladkowe i gwoździowanie kości udowej.

objawy

Ogólne objawy opisane przy przyczynach zespołu gruszkowatego obejmują: uczucie ucisku lub skurczu w pośladku i/lub ścięgno podkolanowe, ból pośladkowy nawet w 98% przypadków, ból łydki nawet w 59% przypadków, nasilenie podczas siedzenia i kucanie, jeśli tułów jest pochylony do przodu lub noga jest skrzyżowana na zdrowej nodze i możliwe objawy nerwów obwodowych, takie jak ból i parestezje w plecach, pachwinach, pośladkach, kroczu i tylnej części uda w 82 procentach przypadków.

Fizyczne ustalenia i badania

Należy pamiętać, że zgięcie stawu biodrowego z aktywną rotacją zewnętrzną lub bierną rotacją wewnętrzną może nasilać objawy dysfunkcji. Dodatkowe ustalenia dotyczące ocenianych przyczyn zespołu gruszkowatego wykazały dodatnią SLR, która jest mniejsza niż 15 stopni po normalnej stronie. Inne testy stosowane do oceny przyczyn zespołu gruszkowatego obejmują dodatni objaw Freiberga, stosowany w 32 do 63 procentach przypadków, polegający na odtworzeniu bólu podczas biernie wymuszonej wewnętrznej rotacji biodra w pozycji leżącej, co uważa się za wynik bierne rozciąganie mięśnia gruszkowatego i ucisk nerwu kulszowego na więzadło krzyżowo-kolcowe. Objaw stymulatora, stosowany w 30 do 74 procentach przypadków, polega na odtwarzaniu bólu i osłabienia przy odwodzeniu i rotacji zewnętrznej uda w pozycji siedzącej. Ból w pozycji FAIR, używany do oceny dysfunkcji, polega na odtwarzaniu bólu, gdy noga jest utrzymywana w zgięciu, przywodzeniu i rotacji wewnętrznej. Ponadto zaakcentowana lordoza lędźwiowa i napięcie zginaczy stawu biodrowego predysponują do zwiększonego ucisku nerwu kulszowego na wcięcie kulszowe przez skrócenie mięśnia gruszkowatego. Testy elektrodiagnostyczne mogą również okazać się przydatne w diagnostyce powikłań mięśnia gruszkowatego.

Kiedy pojawia się wyczuwalny skurcz w otaczającym mięśniu gruszkowatym i występuje ból zasłaniający wewnętrzny i tkliwość zewnętrzna nad większym wcięciem kulszowym, stwierdzone w około 59 do 92 procent przypadków, dana osoba musi przyjąć pozycję Sims, aby kontynuować ocenę. Linia gruszkowata powinna zakrywać górną granicę mięśnia gruszkowatego i rozciągać się bezpośrednio od krętarza większego do granicy głowowej większego otworu kulszowego w kości krzyżowej. Egzamin będzie kontynuowany, gdy linia zostanie podzielona na równe trzecie. Całkowicie wyrenderowany kciuk naciska na punkt maksymalnej wrażliwości punktu spustowego, który zwykle znajduje się tuż obok połączenia środkowej i ostatniej trzeciej części linii.

Dochodzenia

Konwencjonalne obrazowanie, takie jak prześwietlenie rentgenowskie, tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny, wydaje się być nieskuteczne w diagnozowaniu obecności i przyczyn zespołu gruszkowatego. Jednak pewne wartości mogą mieć testy elektrodiagnostyczne. Celem tych testów jest wykrycie wad przewodzenia w nerwie kulszowym. Wyniki, takie jak potencjały długiego utajenia, na przykład odruch H nerwu piszczelowego i/lub nerwu strzałkowego, mogą być prawidłowe w spoczynku, ale ulegają opóźnieniu w pozycjach, w których zewnętrzne rotatory stawu biodrowego są napięte.

Potwierdzono, że część piszczelowa nerwu kulszowego jest zwykle oszczędzana, nerw pośladkowy dolny zaopatrujący mięsień pośladkowy wielki może być uszkodzony, a mięsień może ulec zanikowi. Jednak badanie nerwu strzałkowego może dostarczyć bardziej rozstrzygających wyników, ponieważ jest bardziej prawdopodobne, że jest to uszkodzona część nerwu kulszowego. Fala H może stać się nieaktywna podczas bolesnej pozycji wymuszonego przywodzenia-rotacji wewnętrznej chorej nogi.

Zespół Piriformisa – mity

Naukowcy dyskutowali, że zespół gruszkowaty jest powszechnie nadużywanym terminem używanym do opisania jakiejkolwiek nieswoistej tkliwości pośladkowej z promieniującym bólem nóg. Argumentowano, że tylko w rzadkich przypadkach mięsień gruszkowaty jest zaangażowany w ucisk nerwu kulszowego, co można wtedy dokładnie zakwalifikować jako jedną z przyczyn zespołu gruszkowatego. Cytowano, że istnieją tylko ograniczone dowody i przypadki, w których można postawić diagnozę przyczyn zespołu gruszkowatego, przede wszystkim w przypadku kompresyjnego uszkodzenia nerwu kulszowego przez mięsień gruszkowaty. W kilku izolowanych badaniach zaobserwowano, że nerw kulszowy jest ściskany przez mięsień gruszkowaty w przypadkach takich jak przerost mięśnia, ogólne nieprawidłowości anatomiczne, takie jak rozszczep mięśnia gruszkowatego oraz w wyniku ucisku przez włókniste pasma.

Również uraz i bliznowacenie mięśnia gruszkowatego mogą obejmować nerw kulszowy. Możliwe, że rzadkie przypadki prawdziwego zespołu mięśnia gruszkowatego były spowodowane bezpośrednim ciężkim urazem mięśnia gruszkowatego z powodu tępego urazu mięśnia. Nazywa się to zespołem pourazowym mięśnia gruszkowatego.

Naukowcy poparli ten argument, stwierdzając, że jest bardziej prawdopodobne, że biorąc pod uwagę anatomiczne powiązanie mięśnia gruszkowatego z różnymi nerwami w okolicy pośladkowej głębokiej, ból pośladka może być spowodowany uwięzieniem nerwów pośladkowych, a ból ścięgna podkolanowego może być spowodowane uwięźnięciem tylnego nerwu skórnego uda, a nie samym uwięźnięciem nerwu kulszowego. Pokazuje to medycznie przeanalizowaną okoliczność przy braku dystalnych objawów neurologicznych kulszowych. Nie ustalono jednoznacznie, czy przyczyną ucisku jest mięsień gruszkowaty. Możliwe, że zespół obturator internus/gemelli jest alternatywną przyczyną ucisku nerwu. Naukowcy zasugerowali użycie terminu zespół głębokiego pośladka zamiast zespołu gruszkowatego.

Leczenie

Kiedy odkryta zostanie jedna z kilku przyczyn zespołu gruszkowatego, a specjalista służby zdrowia uzna, że ​​postawiono odpowiednią diagnozę, leczenie będzie na ogół zależeć od przyczyny dysfunkcji. Jeśli mięsień gruszkowaty jest napięty i kurczy się, początkowo leczenie zachowawcze będzie się koncentrować na rozciąganiu i masowaniu napiętego mięśnia, aby oczyścić mięsień gruszkowaty z bycia źródłem bólu. Jeśli to się nie powiedzie, zasugerowano i można podjąć następujące działania: blokada znieczulenia miejscowego, zwykle wykonywana przez anestezjologa, który ma doświadczenie w leczeniu bólu i wykonywaniu blokad nerwów; zastrzyki steroidowe do mięśnia gruszkowatego; iniekcje toksyny botulinowej w mięsień gruszkowaty; i neuroliza chirurgiczna.

Interwencje kierowane przez terapeutę, takie jak rozciąganie mięśnia gruszkowatego i bezpośredni masaż punktów spustowych, mogą być również stosowane jako leczenie. Zaleca się, aby rozciąganie mięśnia gruszkowatego było wykonywane w pozycji zgięcia biodra większego niż 90 stopni, przywodzenia i rotacji zewnętrznej, aby wykorzystać efekt odwrócenia działania mięśnia gruszkowatego w celu odizolowania rozciągania tego mięśnia niezależnie od innych zewnętrznych rotatorów stawu biodrowego .

Jednak ostatnie dowody wykorzystujące badanie ultrasonograficzne wykazały, że nie było związku między kątem zgięcia stawu biodrowego a grubością ścięgna mięśnia gruszkowatego zarówno w rozciąganiu rotacji wewnętrznej, jak i bocznej biodra, co sugeruje, że mięsień gruszkowaty nie odwraca swojego działania. Co więcej, naukowcy, którzy przeprowadzili badania na zwłokach, doszli do wniosku, że przyczep mięśnia gruszkowatego jest inny i dużo bardziej złożony, niż początkowo sądzono. Jest możliwe, że mięsień gruszkowaty może odwrócić swoje działanie tylko u niektórych osób, ale nie u innych.

W związku z tym, ze względu na nieporozumienia i nieporozumienia dotyczące koncepcji odwrócenia czynności, sugeruje się, aby pracownicy służby zdrowia wykonywali dwie odmiany rozciągania mięśnia gruszkowatego: rozciąganie w zgięciu, przywodzeniu i rotacji zewnętrznej oraz rozciąganie w zgięciu, przywodzeniu i rotacji wewnętrznej.

Pigeon Stretch dla mięśnia gruszkowatego lewego: zgięcie bioder, przywodzenie neutralne i maksymalna rotacja zewnętrzna bioder.

 

 

Rozciąganie mięśnia gruszkowatego lewego: biodro jest w zgięciu, przywodzenie neutralne i maksymalna rotacja zewnętrzna.

 

 

Krótkie rozciągnięcie tylnego łańcucha dla mięśnia gruszkowatego prawego: biodro jest zgięte pod kątem 90 stopni, przywiedzenie i rotacja neutralna.

 

 

Punkty wyzwalania i masaż

 

 

Najbardziej odpowiednią sugestią, aby dotknąć punktów spustowych mięśnia gruszkowatego, jest następująca zalecana pozycja. W tej pozycji pracownik służby zdrowia może wyczuć punkty spustowe mięśnia gruszkowatego głębokiego i zastosować stały nacisk, aby uwolnić punkty spustowe, a także zastosować masaż spłukiwany na mięsień w tej pozycji. W tej pozycji duży gluteus maximus jest rozluźniony i łatwiej jest wyczuć głębszy mięsień gruszkowaty.

Mięsień piriformis jest głębokim tylnym mięśniem biodra, który jest anatomicznie podobny zarówno do stawu krzyżowo-biodrowego, jak i nerwu kulszowego. Jest to mięsień pełniący funkcję dominującego rotatora i stabilizatora stawu biodrowego, ze skłonnością do skracania się i hipertoniczności. Z tego powodu techniki rozciągania i masażu są najlepiej wykorzystywane i często zalecane w celu zmniejszenia napięcia mięśni. Podsumowując, sugerowano również ucisk i podrażnienie nerwu kulszowego, najczęściej określane jako zespół gruszkowaty.

Aby uzyskać więcej informacji, napisz do nas dr Jimenez lub skontaktuj się z nami 915-850-0900 .

Źródło za pośrednictwem Scoop.it: www.dralexjimenez.com

Dr Alex Jimenez