Zasady przewidywania klinicznego dla zespołów pleców i kręgosłupa

Zasady przewidywania klinicznego:

"Zasady podejmowania decyzji klinicznych, klasyfikacja bólu kręgosłupa i przewidywanie wyników leczenia: omówienie ostatnich doniesień z literatury rehabilitacyjnej"

Abstrakcyjny

Zasady podejmowania decyzji klinicznych są coraz częściej obecne w literaturze biomedycznej i stanowią jedną ze strategii usprawniania podejmowania decyzji klinicznych w celu poprawy wydajności i skuteczności świadczenia opieki zdrowotnej. W kontekście badań nad rehabilitacją, zasady podejmowania decyzji klinicznych miały na celu przede wszystkim klasyfikację pacjentów poprzez przewidywanie ich odpowiedzi na leczenie na określone terapie. Tradycyjnie zalecenia dotyczące opracowywania reguł decyzji klinicznych proponują wieloetapowy proces (wyprowadzenie, walidacja, analiza wpływu) z wykorzystaniem zdefiniowanej metodologii. Wysiłki badawcze mające na celu opracowanie opartej na diagnozie zasady podejmowania decyzji klinicznych odbiegają od tej konwencji. Ostatnie publikacje w tej dziedzinie badań wykorzystywały zmodyfikowaną terminologię, oparty na diagnozie przewodnik podejmowania decyzji klinicznych. Modyfikacje terminologii i metodologii związanej z regułami podejmowania decyzji klinicznych mogą utrudnić klinicystom rozpoznanie poziomu dowodów związanych z regułą podejmowania decyzji i zrozumienie, w jaki sposób te dowody powinny być wdrażane w celu informowania opieki nad pacjentem. Przedstawiamy krótki przegląd rozwoju zasad podejmowania decyzji klinicznych w kontekście literatury dotyczącej rehabilitacji oraz dwóch konkretnych artykułów opublikowanych niedawno w Chiropractic and Manual Therapies.

Zasady przewidywania klinicznego

• Opieka zdrowotna przeszła ważną zmianę paradygmatu w kierunku praktyki opartej na dowodach. Podejście, które ma usprawnić podejmowanie decyzji klinicznych poprzez połączenie najlepszych dostępnych dowodów z wiedzą kliniczną i preferencjami pacjentów.
• Ostatecznie celem praktyki opartej na dowodach jest poprawa świadczenia opieki zdrowotnej. Jednak przełożenie dowodów naukowych na praktykę okazało się trudnym przedsięwzięciem.
• Reguły decyzji klinicznych (CDR), znane również jako reguły przewidywania klinicznego, są coraz częściej spotykane w literaturze dotyczącej rehabilitacji.
• Są to narzędzia zaprojektowane w celu informowania o podejmowaniu decyzji klinicznych poprzez identyfikację potencjalnych predyktorów wyniku testu diagnostycznego, rokowania lub odpowiedzi terapeutycznej.
• W literaturze dotyczącej rehabilitacji, CDR są najczęściej używane do przewidywania odpowiedzi pacjenta na leczenie. Zaproponowano im identyfikację klinicznie istotnych podgrup pacjentów prezentujących poza tym niejednorodne zaburzenia, takie jak niespecyficzna szyja lub niskie ból pleców, to jest perspektywa, na której zamierzamy się skoncentrować.

Zasady przewidywania klinicznego

• Umiejętność klasyfikowania lub podgrupowania pacjentów z niejednorodnymi zaburzeniami, takimi jak ból kręgosłupa, została podkreślona jako priorytet badawczy i, w konsekwencji, przedmiot wielu wysiłków badawczych. Atrakcyjność takich podejść do klasyfikacji polega na ich możliwości poprawienia wydajności i skuteczności leczenia poprzez dopasowanie pacjentów do optymalnych terapii. W przeszłości klasyfikacja pacjentów opierała się na ukrytych podejściach opartych na tradycji lub niesystematycznych obserwacjach. Wykorzystanie CDR do informowania o klasyfikacji jest jedną z prób podejścia bardziej opartego na dowodach, mniej zależnego od nieuzasadnionej teorii.
• CDR są opracowywane w wieloetapowym procesie obejmującym badania wyprowadzania, walidacji i analizy wpływu, z których każdy ma określony cel i kryteria metodologiczne. Podobnie jak w przypadku wszystkich form dowodów wykorzystywanych do podejmowania decyzji dotyczących pacjentów, zwrócenie uwagi na odpowiednią metodologię badania ma kluczowe znaczenie dla oceny potencjalnych korzyści z wdrożenia.

Korzyści z zasad przewidywania klinicznego

• Może pomieścić więcej czynników niż ludzki mózg może wziąć pod uwagę
• Model CDR / CPR zawsze da taki sam wynik (równanie matematyczne)
• Może być dokładniejsze niż ocena kliniczna.

Kliniczne zastosowania zasad przewidywania klinicznego

• Diagnoza Prawdopodobieństwo testu wstępnego
• Rokowanie Przewidywanie ryzyka następstw choroby

 

 

johnsnyderdpt.com/for-clinicians/clinical-prediction-rules/manipulacja-szyjki macicy w przypadku bólu szyi/

johnsnyderdpt.com/for-clinicians/clinical-prediction-rules/manipulacja-klatki piersiowej w przypadku bólu szyi/

johnsnyderdpt.com/for-clinicians/clinical-prediction-rules/manipulation-for-l-back-pain

johnsnyderdpt.com/for-clinicians/clinical-prediction-rules/stenoza-lędźwiowo-kręgowa/

Strona dr Johna Snydera

Flynn Clinical Prediction Rule Video

Analiza CDR wpływu

Ostatecznie użyteczność CDR polega nie na jej dokładności, ale na jej zdolności do poprawy wyników klinicznych i zwiększenia skuteczności opieki.[15] Nawet jeśli CDR wykazuje szeroką walidację, nie gwarantuje to, że zmieni on podejmowanie decyzji klinicznych ani że wprowadzone przez nią zmiany spowodują lepszą opiekę.

Zmiany, które powoduje, spowodują lepszą opiekę. McGinn i in. [2] zidentyfikowano trzy wyjaśnienia niepowodzenia CDR na tym etapie. Po pierwsze, jeśli ocena klinicysty jest tak dokładna, jak decyzja oparta na CDR, nie ma korzyści z jej stosowania. Po drugie, zastosowanie CDR może wiązać się z uciążliwymi obliczeniami lub procedurami, które zniechęcają klinicystów do korzystania z CDR. Po trzecie, korzystanie z CDR może nie być wykonalne we wszystkich środowiskach i okolicznościach. Ponadto uwzględnilibyśmy fakt, że badania eksperymentalne mogą obejmować pacjentów, którzy nie są w pełni reprezentatywni dla pacjentów leczonych rutynowo i że może to ograniczać rzeczywistą wartość CDR. Dlatego, aby w pełni zrozumieć użyteczność CDR i jej zdolność do poprawy świadczenia opieki zdrowotnej, konieczne jest przeprowadzenie pragmatycznego zbadania jego wykonalności i wpływu, gdy jest stosowany w środowisku odzwierciedlającym rzeczywistą praktykę. Można to przeprowadzić za pomocą różnych projektów badań, takich jak badania randomizowane, badania randomizowane w klastrach lub inne podejścia, takie jak badanie wpływu CDR przed i po jego wdrożeniu.

Częstość występowania metod klasyfikacji u pacjentów z zaburzeniami lędźwiowymi z wykorzystaniem zespołów McKenziego, schematu bólowego, manipulacji i stabilizacji stanu klinicznego.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3113271/

Cele

Celem było (1) określenie odsetka pacjentów z zaburzeniami lędźwiowymi, którzy mogliby być sklasyfikowani na przyjęciu przez zespoły McKenzie'ego (McK) i klasyfikację bólu (PPC) za pomocą metod oceny diagnostycznej i terapii mechanicznej (MDT), manipulacji i stabilizacji prognoz klinicznych zasady (CPR) i (2) dla każdej kategorii CPR lub kategorii CPR Stab określają częstość występowania klasyfikacji za pomocą McK i PPC.

CPR to wyrafinowane modele probabilistyczne i prognostyczne, w których grupa zidentyfikowanych cech pacjentów i objawów klinicznych jest statystycznie powiązana ze znaczącą prognozą wyników pacjentów.

Badacze opracowali dwie oddzielne resuscytacji krążeniowo-oddechowej w celu identyfikacji pacjentów, którzy reagowaliby korzystnie na manipulacje.33,34 Flynn i in. opracował oryginalną manipulację RKO przy użyciu pięciu kryteriów, tj. brak objawów poniżej kolana, niedawny początek objawów (<16 dni), niski wynik kwestionariusza przekonania o unikaniu strachu36 dla pracy (<19), hipomobilność odcinka lędźwiowego kręgosłupa i wewnętrzna część biodra rotacja ROM (>35 dla co najmniej jednego biodra).33

RKO Flynna została następnie zmodyfikowana przez Fritza i in. dwóm kryteriom, które obejmowały brak objawów poniżej kolana i niedawny początek objawów (<16 dni), jako pragmatyczną alternatywę w celu zmniejszenia obciążenia klinicysty przy identyfikowaniu pacjentów w podstawowej opiece zdrowotnej, którzy z największym prawdopodobieństwem zareagują na manipulację ciągiem [34].

„Potencjalne pułapki reguł prognozowania klinicznego”

Jakie są zasady przewidywania klinicznego?

Reguła przewidywania klinicznego (RKO) jest kombinacją wyników klinicznych, które statystycznie wykazały znaczącą przewidywalność w określaniu wybranego stanu lub rokowania pacjenta, który otrzymał określone leczenie 1,2. Resuscytacji krążeniowo-oddechowej tworzy się przy użyciu wielowymiarowych metod statystycznych, ma na celu zbadanie zdolności predykcyjnych wybranych grup zmiennych klinicznych3,4 i ma na celu pomóc klinicystom w podejmowaniu szybkich decyzji, które normalnie mogą podlegać błędnym błędom5. Reguły mają charakter algorytmiczny i obejmują skondensowane informacje, które identyfikują najmniejszą liczbę statystycznie diagnostycznych wskaźników do docelowego stanu6.

Zasady przewidywania klinicznego są na ogół opracowywane przy użyciu metody 3-etapowej14. Po pierwsze, resuscytacja krążeniowo-oddechowa wyprowadziła nas prospektywnie-
wielowymiarowych metod statystycznych w celu zbadania zdolności predykcyjnej wybranych grup zmiennych klinicznych3. Drugi krok obejmuje walidację RKO w randomizowanym, kontrolowanym badaniu w celu zmniejszenia ryzyka, że ​​czynniki prognostyczne rozwinięte w fazie wyprowadzenia zostały wybrane przypadkowo14. Trzeci krok obejmuje przeprowadzenie analizy wpływu, aby określić, w jaki sposób RKO poprawia opiekę, obniża koszty i dokładnie określa docelowy cel14.

Chociaż nie ma dyskusji, że starannie skonstruowane RKO mogą poprawić praktykę kliniczną, według mojej wiedzy, nie ma wytycznych, które określałyby wymagania metodologiczne dla RKO do wlewu we wszystkich środowiskach klinicznych. Wytyczne są tworzone w celu poprawy rygoru projektowania badań i sprawozdawczości. Poniższy artykuł wstępny przedstawia potencjalne pułapki metodologiczne w RKO, które mogą znacząco osłabić możliwość przenoszenia algorytmu. W zakresie rehabilitacji większość RKO ma charakter nakazowy; w związku z tym moje komentarze odzwierciedlają nakazowe CPR.

Pułapki metodologiczne

RKO mają na celu określenie jednorodnego zestawu cech z niejednorodnej populacji prospektywnie wybranych kolejnych pacjentów5,15. Zazwyczaj uzyskana stosowna populacja jest małym podzbiorem większej próby i może stanowić tylko niewielki procent rzeczywistego dziennego obciążenia klinicysty przypadkami. Ustawienie i umiejscowienie większej próby powinno dać się uogólnić15,16, a późniejsze badania trafności wymagają oceny RKO w różnych grupach pacjentów, w różnych środowiskach i z typową grupą pacjentów widzianą przez większość klinicystów16. Ponieważ wiele resuscytacji krążeniowo-oddechowej jest opracowywanych w oparciu o bardzo odmienną grupę, która może, ale nie musi odzwierciedlać typowej populacji pacjentów, zakres możliwości przenoszenia17 wielu obecnych algorytmów resuscytacji krążeniowo-oddechowej może być ograniczony.

Reguły prognozowania klinicznego wykorzystują miary wyników w celu określenia skuteczności interwencji. Miary wyników muszą mieć jedną definicję operacyjną5 i wymagać wystarczającej reakcji, aby naprawdę uchwycić odpowiednią zmianę stanu14; ponadto miary te powinny mieć dobrze skonstruowany punkt odcięcia16,18 i być zbierane przez zaślepionego administratora15. Wybór odpowiedniej punktacji kotwicy do pomiaru rzeczywistych zmian jest obecnie przedmiotem dyskusji19-20. Większość miar wyników wykorzystuje kwestionariusze oparte na przypominaniu pacjentów, takie jak globalna ocena zmian (GRoC), która jest odpowiednia, gdy jest stosowana w krótkim okresie, ale jest obciążona błędem przypominania, gdy jest stosowana w analizach długoterminowych19-21.

Potencjalną wadą resuscytacji krążeniowo-oddechowej jest brak utrzymania jakości testów i miar wykorzystywanych jako predyktory w algorytmie. Dlatego test perspektywiczny i miary powinny być od siebie niezależne podczas modelowania16; każde powinno być wykonane w sensowny, akceptowalny sposób4; klinicyści lub administratorzy danych powinni być ślepi na miary wyników i stan pacjenta22.

Źródła

Potencjalne pułapki reguł prognozowania klinicznego; The Journal of Manual & Manipulative Therapy Volume 16 Number Two [69]

Jeffrey J Hebert i Julie M Fritz; Zasady podejmowania decyzji klinicznych, klasyfikacja bólu kręgosłupa i przewidywanie wyników leczenia: Omówienie ostatnich doniesień w literaturze dotyczącej rehabilitacji