Ból twarzy, bóle głowy, ból neuropatyczny i choroba zwyrodnieniowa stawów

El Paso, TX. Kręgarz dr Alexander Jimenez przygląda się różnym stanom, które mogą powodować przewlekły ból. Obejmują one:

• Zapalenie kości i stawów
• Ból fetogenetyczny
• Ból neuropatyczny
• Bóle głowy

Abstrakcyjny

Na artretyzm ból jest złożonym zjawiskiem obejmującym złożone przetwarzanie neurofizjologiczne na wszystkich poziomach szlaku bólowego. Dostępne opcje leczenia w celu złagodzenia bólu stawów są dość ograniczone, a większość pacjentów z zapaleniem stawów zgłasza jedynie niewielką ulgę w bólu przy obecnych metodach leczenia. Lepsze zrozumienie mechanizmów neuronalnych odpowiedzialnych za ból mięśniowo-szkieletowy oraz identyfikacja nowych celów pomoże w opracowaniu przyszłych terapii farmakologicznych. W tym artykule dokonano przeglądu niektórych najnowszych badań nad czynnikami, które przyczyniają się do bólu stawów i obejmują takie obszary, jak kannabinoidy, receptory aktywowane proteinazą, kanały sodowe, cytokiny i przejściowe potencjalne kanały receptorowe. Dyskutowana jest również pojawiająca się hipoteza, że ​​choroba zwyrodnieniowa stawów może mieć komponent neuropatyczny.

Wprowadzenie

Światowa organizacja zdrowia zalicza zaburzenia mięśniowo-szkieletowe do najczęstszych przyczyn niepełnosprawności we współczesnym świecie, dotykając jedną trzecią dorosłych [1]. Jeszcze bardziej niepokojące jest to, że częstość występowania tych chorób wzrasta, podczas gdy nasza wiedza o ich przyczynach jest dość szczątkowa.

Ryc. 1 Schemat ilustrujący niektóre cele znane z modulowania bólu stawów. Neuromodulatory mogą być uwalniane z zakończeń nerwowych, a także komórek tucznych i makrofagów, aby zmienić mechanowrażliwość doprowadzającą. Endowanilloidy, kwas i szkodliwe ciepło mogą aktywować kanały jonowe waniloidalnego potencjału receptora typu 1 (TRPV1), prowadząc do uwolnienia substancji algogennej P (SP), która następnie wiąże się z receptorami neurokininy-1 (NK1). Proteazy mogą rozszczepiać i stymulować receptory aktywowane przez proteazy (PAR). Jak dotąd wykazano, że PAR2 i PAR4 uwrażliwiają pierwotne aferenty stawów. Anandamid endokannabinoidowy (AE) jest produkowany na żądanie i syntetyzowany z N-arachidonoilofosfatydyloetanoloaminy (NAPE) pod wpływem enzymatycznego działania fosfolipaz. Część AE wiąże się następnie z receptorami kannabinoidowymi-1 (CB1), prowadząc do odczulania neuronów. Niezwiązany AE jest szybko wychwytywany przez anandamidowy transporter błonowy (AMT), zanim zostanie rozłożony przez hydrolazę amidu kwasu tłuszczowego (FAAH) na etanoloaminę (Et) i kwas arachidonowy (AA). Cytokiny, czynnik martwicy nowotworu-a (TNF-a), interleukina-6 (IL-6) i interleukina1-beta (IL-1a) mogą wiązać się ze swoimi odpowiednimi receptorami, aby wzmocnić przenoszenie bólu. Wreszcie, kanały sodowe oporne na tetrodotoksynę (TTX) (Nav1.8) biorą udział w uczuleniu neuronów.

Pacjenci tęsknią za swoimi przewlekły ból zniknąć; jednak obecnie przepisywane leki przeciwbólowe są w dużej mierze nieskuteczne i towarzyszy im szereg niepożądanych skutków ubocznych. W związku z tym miliony ludzi na całym świecie cierpią z powodu wyniszczających skutków bólu stawów, na który nie ma zadowalającego leczenia [2].

Choroba zwyrodnieniowa stawów (OA) jest najczęstsza w ponad 100 różnych postaciach zapalenia stawów. OA jest postępującą chorobą zwyrodnieniową stawów, która powoduje przewlekły ból i utratę funkcji. Powszechnie OA to niezdolność stawu do skutecznej naprawy uszkodzeń w odpowiedzi na przyłożone do niego nadmierne siły. Czynniki biologiczne i psychospołeczne, które składają się na przewlekły ból w OA, nie są dobrze poznane, chociaż trwające badania odkrywają złożoną naturę objawów choroby [2]. Obecne terapie, takie jak niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), zapewniają pewną ulgę w objawach, zmniejszając ból na krótki czas, ale nie łagodzą bólu przez całe życie pacjenta. Ponadto NLPZ w dużych dawkach nie mogą być przyjmowane wielokrotnie przez wiele lat, ponieważ może to prowadzić do toksycznego działania na nerki i krwawienia z przewodu pokarmowego.

Tradycyjnie badania nad zapaleniem stawów skupiały się głównie na chrząstce stawowej jako głównym celu terapeutycznym opracowywania nowych leków na OA do modyfikacji choroby. To ukierunkowanie na chondrogeny rzuciło nowe światło na złożone czynniki biochemiczne i biomechaniczne, które wpływają na zachowanie chondrocytów w chorych stawach. Jednakże, ponieważ chrząstka stawowa jest ukrwiona i nieunaczyniona, jest mało prawdopodobne, aby ta tkanka była źródłem bólu w OA. Ten fakt, w połączeniu z odkryciami, że nie ma korelacji między uszkodzeniem chrząstki stawowej a bólem u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów [3,4] lub przedklinicznymi modelami choroby zwyrodnieniowej stawów [5], spowodował przesunięcie uwagi na opracowywanie leków do skutecznej kontroli bólu . W tym artykule dokonamy przeglądu najnowszych wyników badań nad bólem stawów i podkreślimy niektóre z pojawiających się celów, które mogą być przyszłością leczenia bólu stawów (podsumowane na ryc. 1)

Cytokiny

Działania różnych cytokin w badaniach neurofizjologii stawów zajmują ostatnio dość znaczące miejsce. Interleukina-6 (IL-6), na przykład, jest cytokiną, która zazwyczaj wiąże się z receptorem IL-6 związanym z błoną (IL-6R). IL-6 może również sygnalizować poprzez wiązanie się z rozpuszczalnym IL-6R (SIL-6R) w celu wytworzenia kompleksu IL-6/sIL-6R. Ten kompleks IL-6/sIL-6R następnie wiąże się z podjednostką 130 (gp130) transbłonowej glikoproteiny, umożliwiając w ten sposób IL-6 sygnalizację w komórkach, które nie wykazują konstytutywnej ekspresji IL-6R związanego z błoną [25,26, XNUMX]. IL-6 i SIL-6R odgrywają kluczową rolę w ogólnoustrojowym zapaleniu i zapaleniu stawów, ponieważ w surowicy i płynie maziowym pacjentów z RZS stwierdzono podwyższenie poziomu ich obu. [27,29]. Ostatnio Vazquez i wsp. zaobserwowali, że jednoczesne podawanie IL-6/sIL-6R do kolan szczurów powodowało ból wywołany stanem zapalnym, co objawia się wzrostem odpowiedzi neuronów rdzeniowego rogu grzbietowego na mechaniczną stymulację kolana i innych części kończyny tylnej [30]. Nadpobudliwość neuronów rdzeniowych była również obserwowana, gdy IL-6/sIL-6R był nakładany lokalnie na rdzeń kręgowy. Dordzeniowe podanie rozpuszczalnego gp130 (który usuwałby kompleksy IL-6/sIL-6R, zmniejszając w ten sposób trans-sygnalizację) hamował uczulenie ośrodkowe indukowane przez IL-6/sIL-6R. Jednak doraźne podanie samego rozpuszczalnego gp130 nie zmniejszyło odpowiedzi neuronalnych na już rozwinięte zapalenie stawów.

Kanały przejściowego potencjału receptorowego (TRP) to nieselektywne kanały kationowe, które działają jako integratory różnych procesów fizjologicznych i patofizjologicznych. Oprócz termosensacji, chemosensacji i mechanosensation, kanały TRP biorą udział w modulowaniu bólu i stanu zapalnego. Na przykład wykazano, że kanały jonowe TRP waniloid-1 (TRPV1) przyczyniają się do bólu zapalnego stawów, ponieważ przeczulica cieplna nie była wywoływana u myszy z mono artretyzmem TRPV1 [31]. Podobnie, kanały jonowe TRP ankyrin-1 (TRPA1) są zaangażowane w artretyczną nadwrażliwość mechaniczną, ponieważ blokada receptora za pomocą selektywnych antagonistów łagodzi ból mechaniczny w zapaleniu modelu z kompletnym adiuwantem Freunda [32,33, 1]. Dalsze dowody na udział TRPV1 w neuroprzekaźnictwie bólu w OA pochodzą z badań, w których ekspresja neuronalna TRPV34 jest podwyższona w modelu monojodooctanu sodu w OA [1]. Dodatkowo, ogólnoustrojowe podawanie antagonisty TRPV889425 A-35 zmniejszyło wywoływaną i spontaniczną aktywność neuronów o szerokim zakresie dynamicznym w całym rdzeniu kręgowym i swoistych dla nocycepcji w modelu monojodooctanu [XNUMX]. Dane te sugerują, że endowanilloidy mogą być zaangażowane w ośrodkowe procesy sensytyzacji związane z bólem w OA.

Obecnie wiadomo, że w genie kodującym TRPV1 występują co najmniej cztery polimorfizmy prowadzące do zmiany struktury kanału jonowego i upośledzenia funkcji. Jeden szczególny polimorfizm (rs8065080) zmienia wrażliwość TRPV1 na kapsaicynę, a osoby niosące ten polimorfizm są mniej wrażliwe na przeczulicę termiczną [36]. W niedawnym badaniu zbadano, czy pacjenci z chorobą zwyrodnieniową stawów z polimorfizmem rs8065080 doświadczyli zmienionej percepcji bólu w oparciu o tę anomalię genetyczną. Zespół badawczy odkrył, że pacjenci z bezobjawową chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego częściej byli nosicielami genu rs8065080 niż pacjenci z bolesnymi stawami [37]. Ta obserwacja wskazuje, że pacjenci z OA funkcjonujący normalnie; Kanały TRPV1 mają zwiększone ryzyko bólu stawów i ponownie potwierdzają potencjalny udział TRPV1 w percepcji bólu w OA.

Wnioski

Podczas gdy przeszkoda w skutecznym leczeniu bólu stawów nadal pozostaje, dokonuje się ogromny postęp w naszym zrozumieniu procesów neurofizjologicznych odpowiedzialnych za powstawanie bólu stawów. Nieustannie odkrywane są nowe cele, podczas gdy mechanizmy stojące za znanymi szlakami są dalej definiowane i udoskonalane. Celowanie w jeden konkretny receptor lub kanał jonowy raczej nie będzie rozwiązaniem normalizacji bólu stawów, ale raczej wskazane jest podejście polipragmatyczne, w którym różne mediatory są stosowane w połączeniu w określonych fazach choroby. Rozwikłanie funkcjonalnych obwodów na każdym poziomie ścieżki bólu poprawi również naszą wiedzę na temat powstawania bólu stawów. Na przykład identyfikacja obwodowych mediatorów bólu stawów pozwoli nam kontrolować nocycepcję w obrębie stawu i prawdopodobnie uniknąć ośrodkowych skutków ubocznych podawanych ogólnoustrojowo leków farmakoterapeutycznych.

BÓL FACETOGENNY

ZESPÓŁ FACETA I BÓL FACETOGENICZNY

• Zespół twarzy to choroba stawowa związana z lędźwiowymi stawami międzywyrostkowymi i ich unerwieniem, która powoduje zarówno miejscowy, jak i promieniujący ból facetogenny.
• Nadmierna rotacja, wyprost lub zgięcie kręgosłupa (wielokrotne nadużywanie) może spowodować zmiany zwyrodnieniowe chrząstki stawu. Ponadto może obejmować zmiany zwyrodnieniowe innych struktur, w tym krążka międzykręgowego.

ZESPÓŁ TWARZY SZYJNEJ I BÓL FACETOGENICZNY

• Ból osiowy szyi (rzadko promieniujący poza barki), najczęściej jednostronny.
• Ból i / lub ograniczenie wydłużenia i obrotu
• Czułość po palpacji
• Promieniowanie bólu twarzogennego lokalnie lub na barkach lub w górnej części pleców i rzadko promieniuje z przodu lub w dół ramienia lub w palce, tak jak przepuklina dysku może.

ZESPÓŁ LĘDŹWIOWO-TWARZOWA I BÓL FACETOGENNY

• Ból lub tkliwość w dolnej części pleców.
• Lokalna czułość / sztywność wzdłuż kręgosłupa w dolnej części pleców.
• Ból, sztywność lub trudności z niektórymi ruchami (takie jak wstawanie prosto lub wstawanie z krzesła.
• Ból po przeprostaniu
• Przenoszony ból z górnych stawów lędźwiowych może rozciągać się na bok, biodro i górną część bocznego uda.
• Przenoszony ból z dolnych stawów kręgosłupa lędźwiowego może wnikać głęboko w udo, z boku i/lub z tyłu.
• Stawy międzykręgowe L4-L5 i L5-S1 mogą odnosić się do bólu rozciągającego się do dalszej bocznej nogi, a w rzadkich przypadkach do stopy

MEDYCYNA OPARTA NA DOWODACH

Oparta na dowodach interwencyjna medycyna bólu według diagnozy klinicznej

12. Ból pochodzący ze stawów lędźwiowych

Abstrakcyjny

Chociaż istnienie zespołu fasetowego było od dawna kwestionowane, obecnie jest on powszechnie akceptowany jako jednostka kliniczna. W zależności od kryteriów diagnostycznych, stawy zygapofialne stanowią od 5% do 15% przypadków przewlekłego, osiowego bólu krzyża. Najczęściej ból facetogenny jest wynikiem powtarzającego się stresu i/lub skumulowanego urazu niskiego poziomu, prowadzącego do zapalenia i rozciągnięcia torebki stawowej. Najczęstszą dolegliwością jest osiowy ból dolnej części pleców z bólem rzutowanym odczuwanym w okolicy lędźwiowej, biodrowej i udowej. Żadne wyniki badania fizykalnego nie są patognomoniczne dla diagnozy. Najsilniejszym wskaźnikiem bólu facetogennego odcinka lędźwiowego jest zmniejszenie bólu po znieczuleniu po znieczuleniu gałęzi przyśrodkowych (gałęzi przyśrodkowych) gałęzi grzbietowych, które unerwiają stawy międzykręgowe. Ponieważ mogą wystąpić wyniki fałszywie dodatnie i ewentualnie fałszywie ujemne, wyniki należy interpretować ostrożnie. U pacjentów z potwierdzonym iniekcyjnie bólem przynasadowym stawów, interwencje proceduralne mogą być podejmowane w kontekście wielodyscyplinarnego, multimodalnego schematu leczenia, który obejmuje farmakoterapię, fizjoterapię i regularne ćwiczenia oraz, jeśli jest to wskazane, psychoterapię. Obecnie złotym standardem leczenia bólu facetogennego jest leczenie falami radiowymi (1 B+). Dowody na poparcie dostawowych kortykosteroidów są ograniczone; dlatego powinno to być zarezerwowane dla tych, którzy nie reagują na leczenie falami radiowymi (2 B1).

Ból Facetogenny emanujący ze stawów kręgosłupa lędźwiowego jest częstą przyczyną bólu krzyża w populacji dorosłych. Goldthwaite jako pierwszy opisał ten syndrom w 1911 roku, a Ghormleyowi przypisuje się ogólnie określenie „zespół fasetowy” w 1933 roku. Ból fasetogenny definiuje się jako ból, który powstaje z dowolnej struktury będącej częścią stawów fasetowych, w tym torebki włóknistej. , błony maziowej, chrząstki szklistej i kości.35

Częściej jest to wynik powtarzającego się stresu i/lub skumulowanej traumy niskiego poziomu. Prowadzi to do stanu zapalnego, który może powodować wypełnienie płynem i obrzękiem stawu międzykręgowego, co prowadzi do rozciągania torebki stawowej i późniejszego powstawania bólu.27 Zmiany zapalne wokół stawu zewnętrznego mogą również podrażniać nerw rdzeniowy przez zwężenie przedsionka, powodując rwę kulszową. Ponadto, Igarashi i wsp. 28 stwierdzili, że cytokiny zapalne uwalniane przez torebkę stawową brzuszną u pacjentów ze zwyrodnieniem stawu zygapofizycznego mogą być częściowo odpowiedzialne za objawy neuropatii u osób ze zwężeniem kręgosłupa. Czynniki predysponujące do zygapofizjologicznego bólu stawów obejmują kręgozmyk / lizę, chorobę zwyrodnieniową dysku i zaawansowany wiek.5

TESTY DODATKOWE IC

Częstość występowania zmian patologicznych w stawach międzywyrostkowych w badaniu radiologicznym zależy od średniego wieku badanych, zastosowanej techniki radiologicznej oraz definicji nieprawidłowości. Degeneracyjne stawy można najlepiej zwizualizować za pomocą tomografii komputerowej (CT).49

BÓL NEUROPATYCZNY

• Ból wywołany lub spowodowany pierwotną zmianą lub dysfunkcją w somatosensorycznym układzie nerwowym.
• Ból neuropatyczny jest zwykle przewlekła, trudna do leczenia i często oporna na standardowe leczenie przeciwbólowe.

Abstrakcyjny

Ból neuropatyczny jest spowodowany uszkodzeniem lub chorobą układu somatosensorycznego, w tym włókien obwodowych (włókna A?, A? i C) oraz neuronów ośrodkowych i dotyka 7-10% populacji ogólnej. Opisano wiele przyczyn bólu neuropatycznego. Częstość jego występowania prawdopodobnie wzrośnie z powodu starzenia się globalnej populacji, zwiększonej cukrzycy i poprawy przeżywalności z powodu raka po chemioterapii. Rzeczywiście, brak równowagi między pobudzającą i hamującą sygnalizacją somatosensoryczną, zmiany w kanałach jonowych i zmienność w sposobie modulowania komunikatów bólowych w ośrodkowym układzie nerwowym są powiązane z bólem neuropatycznym. Ponadto ciężar przewlekłego bólu neuropatycznego wydaje się być związany ze złożonością objawów neuropatycznych, złymi rokowaniami i trudnymi decyzjami terapeutycznymi. Co ważne, jakość życia jest obniżona u pacjentów z bólem neuropatycznym z powodu częstszych przepisywania leków i wizyt u pracowników służby zdrowia oraz zachorowalności z powodu samego bólu i wywołującej choroby. Pomimo wyzwań postęp w zrozumieniu patofizjologii bólu neuropatycznego jest bodźcem do opracowywania nowych procedur diagnostycznych i spersonalizowanych interwencji, które podkreślają potrzebę wielodyscyplinarnego podejścia do leczenia bólu neuropatycznego.

PATOGENEZA BÓLU NEUROPATYCZNEGO

• MECHANIZMY PERYFERYJNE

• Po uszkodzeniu nerwów obwodowych neurony stają się bardziej wrażliwe i rozwijają nieprawidłową pobudliwość i zwiększoną wrażliwość na stymulację.
• Jest to znane jako ... Uczulenie peryferyjne!

• MECHANIZMY CENTRALNE

• W wyniku trwającej spontanicznej aktywności na obwodzie neurony rozwijają zwiększoną aktywność tła, powiększone pola recepcyjne i zwiększoną reakcję na impulsy aferentne, w tym normalne bodźce dotykowe.
  Jest to znane jako ... Centralne uczulenie!

Przewlekły ból neuropatyczny występuje częściej u kobiet (8% w porównaniu z 5.7% u mężczyzn) oraz u pacjentów w wieku >50 lat (8.9% w porównaniu z 5.6% w wieku <49 lat) i najczęściej dotyczy dolnej części pleców i kończyn dolnych , szyja i kończyny górne24. Bolesne radikulopatie odcinka lędźwiowego i szyjnego są prawdopodobnie najczęstszą przyczyną przewlekłego bólu neuropatycznego. Zgodnie z tymi danymi, badanie przeprowadzone wśród >12,000 40 pacjentów z przewlekłym bólem zarówno z bólem nocyceptywnym, jak i neuropatycznym, skierowane do specjalistów od bólu w Niemczech, wykazało, że 25% wszystkich pacjentów doświadczyło przynajmniej niektórych cech bólu neuropatycznego (takich jak uczucie pieczenia, drętwienie i mrowienie); Szczególnie dotknięci byli pacjenci z przewlekłym bólem pleców i radikulopatiąXNUMX.

Wkład neurofizjologii klinicznej w zrozumienie mechanizmów bólów głowy typu napięciowego.

Abstrakcyjny

Do tej pory kliniczne badania neurofizjologiczne nad napięciowymi bólami głowy (TTH) były prowadzone w dwóch głównych celach: (1) ustalenie, czy niektóre parametry neurofizjologiczne mogą działać jako markery TTH, oraz (2) zbadanie fizjopatologii TTH. Jeśli chodzi o pierwszy punkt, obecne wyniki są rozczarowujące, ponieważ pewne nieprawidłowości stwierdzone u pacjentów z TTH można często zaobserwować również u osób z migreną. Z drugiej strony neurofizjologia kliniczna odegrała ważną rolę w debacie na temat patogenezy TTH. Badania nad eksteroceptywną supresją skurczu mięśnia skroniowego wykazały zaburzenia pobudliwości pnia mózgu i kontroli suprasegmentalnej. Podobny wniosek wysunięto na podstawie odruchów trójdzielno-szyjkowych, których nieprawidłowości w TTH sugerowały zmniejszoną aktywność hamującą interneuronów pnia mózgu, co odzwierciedla nieprawidłowe endogenne mechanizmy kontroli bólu. Co ciekawe, nieprawidłowości pobudliwości nerwowej w TTH wydają się być zjawiskiem uogólnionym, nie ograniczonym do okolic czaszki. Wadliwe mechanizmy podobne do DNIC zostały rzeczywiście wykazane również w rejonach somatycznych przez badania odruchów zgięciowych nocyceptywnych. Niestety większość badań neurofizjologicznych nad TTH jest naznaczona poważnymi wadami metodologicznymi, których należy unikać w przyszłych badaniach, aby lepiej wyjaśnić mechanizmy TTH.

Referencje:

Neurofizjologia bólu stawów. McDougall JJ¹ Lintona P.

www.researchgate.net/publication/232231610_Neurophysiology_of_Arthritis_Pain

Ból pochodzący ze stawów na odcinku lędźwiowym. van Kleef M¹,Vanelderen P,Cohen SP,Lataster A,Van Zundert J,Mekhail N.

Ból neuropatycznyLuana Colloca,¹Taylor Ludman,¹Didier Bouhassira,²Ralf Baron,³Anthony H. Dickenson,⁴David Yarnitsky,⁵Roy Freeman,⁶Andrea Truini,⁷Nadine Attal, Nanna B. Finnerup,⁹Christopher Eccleston,^10,11Eija Kalso,¹²David L. Bennett,¹³Robert H. Dworkin,¹⁴i Srinivasa N. Raja¹⁵

Wkład neurofizjologii klinicznej w zrozumienie mechanizmów bólów głowy typu napięciowego. Rossi P1, Vollono C, Valeriani M, Sandrini G.