Zespół fizjoterapii kręgosłupa szyjnego w klinice kręgosłupa. Whiplash to zbiorcze określenie urazów kręgosłupa szyjnego (szyi). Ten stan często wynika z wypadku samochodowego, który nagle zmusza szyję i głowę do poruszania się w przód iw tył (hiperfleksja/przeprost). Prawie 3 miliony Amerykanów rocznie jest rannych i cierpi na urazy kręgosłupa szyjnego. Większość tych obrażeń ma miejsce w wyniku wypadków samochodowych, ale istnieją inne sposoby radzenia sobie z urazami kręgosłupa szyjnego.
Objawy urazu kręgosłupa szyjnego mogą obejmować ból szyi, tkliwość i sztywność, ból głowy, zawroty głowy, nudności, ból barku lub ramienia, parestezje (drętwienie/mrowienie), niewyraźne widzenie i w rzadkich przypadkach trudności w połykaniu. Wkrótce po tym, jak nastąpi to w ostrej fazie, kręgarz skoncentruje się na zmniejszeniu stanu zapalnego szyi, stosując różne metody terapii (np. USG).
Mogą również stosować delikatne techniki rozciągania i terapii manualnej (np. terapię energią mięśni, rodzaj rozciągania). Kręgarz może również zalecić krótkotrwałe nałożenie okładu z lodu na szyję i/lub lekkiego stabilizatora szyi. Gdy stan zapalny szyi ulegnie zmniejszeniu, a ból zmniejszy się, kręgarz wykona manipulację kręgosłupa lub zastosuje inne techniki, aby przywrócić normalny ruch stawom kręgosłupa szyi.
Osoby doświadczające bólu szyi, sztywności, bólu głowy, bólu ramion i pleców mogą cierpieć na uraz kręgosłupa szyjnego. Czy znajomość objawów urazu kręgosłupa szyjnego może pomóc pacjentom rozpoznać uraz i pomóc pracownikom służby zdrowia opracować skuteczny plan leczenia?
Objawy i objawy urazu kręgosłupa szyjnego
Whiplash to uraz szyi, który zwykle pojawia się po zderzeniu lub wypadku pojazdu mechanicznego, ale może wystąpić w przypadku dowolnego urazu, który powoduje gwałtowne wychylenie szyi do przodu i do tyłu. Jest to łagodny lub umiarkowany uraz mięśni szyi. Typowe oznaki i objawy urazu kręgosłupa szyjnego obejmują:
U niektórych osób może rozwinąć się przewlekły ból i bóle głowy.
Objawy i leczenie zależą od ciężkości urazu. Leczenie może obejmować dostępne bez recepty leki przeciwbólowe, terapię lodem i ciepłem, chiropraktykę, fizykoterapię i ćwiczenia rozciągające.
Częste oznaki i objawy
Nagły ruch głowy może wpłynąć na kilka struktur w obrębie szyi. Struktury te obejmują:
Mięśnie
Bones
Rozbiórki
Ścięgna
Więźby
Krążki międzykręgowe
Naczynia krwionośne
Nerwowość.
Na którekolwiek lub wszystkie z nich może mieć wpływ uraz kręgosłupa szyjnego. (MedlinePlus, 2017)
Statistics
Whiplash to skręcenie szyi powstające w wyniku szybkiego szarpania szyi. Urazy kręgosłupa szyjnego stanowią ponad połowę obrażeń w wyniku kolizji drogowych. (Michele Sterling, 2014) Nawet przy niewielkim urazie najczęstsze objawy to: (Nobuhiro Tanaka i wsp., 2018)
Ból szyi
Następna sztywność
Tkliwość szyi
Ograniczony zakres ruchu szyi
U niektórych osób wkrótce po urazie może wystąpić dyskomfort i ból szyi; jednakże bardziej intensywny ból i sztywność zwykle nie pojawiają się bezpośrednio po urazie. Objawy zwykle nasilają się następnego dnia lub 24 godziny później. (Nobuhiro Tanaka i wsp., 2018)
Objawy początkowe
Naukowcy odkryli, że u ponad połowy osób z urazem kręgosłupa szyjnego objawy pojawiają się w ciągu sześciu godzin od urazu. U około 90% chorych objawy pojawiają się w ciągu 24 godzin, a u 100% w ciągu 72 godzin. (Nobuhiro Tanaka i wsp., 2018)
Uraz kręgosłupa szyjnego a urazowy uraz kręgosłupa szyjnego
Whiplash opisuje łagodny lub umiarkowany uraz szyi bez znaczących objawów szkieletowych lub neurologicznych. Poważne urazy szyi mogą prowadzić do złamań i zwichnięć kręgosłupa, które mogą mieć wpływ na nerwy i rdzeń kręgowy. Gdy u pacjenta wystąpią problemy neurologiczne związane z urazem szyi, diagnoza zmienia się z urazu kręgosłupa szyjnego na urazowe uszkodzenie kręgosłupa szyjnego. Różnice te mogą być mylące, ponieważ dotyczą tego samego spektrum. Aby lepiej zrozumieć stopień zwichnięcia szyi, system klasyfikacji Quebecu dzieli urazy szyi na następujące stopnie (Nobuhiro Tanaka i wsp., 2018)
Stopień 0
Oznacza to, że nie ma żadnych objawów szyi ani objawów badania fizykalnego.
Stopień 1
Występuje ból i sztywność szyi.
Bardzo niewiele wyników badania fizykalnego.
Stopień 2
Wskazuje na ból i sztywność szyi
Tkliwość szyi
Zmniejszona ruchliwość lub zakres ruchu szyi w badaniu fizykalnym.
Stopień 3
Obejmuje ból i sztywność mięśni.
Objawy neurologiczne obejmują:
Drętwienie
Mrowienie
Słabość w ramionach
Zmniejszony refleks
Stopień 4
Polega na złamaniu lub przemieszczeniu kości kręgosłupa.
Inne objawy
Inne oznaki i objawy urazu kręgosłupa szyjnego, które mogą być związane z urazem, ale są rzadsze lub występują tylko w przypadku ciężkiego urazu, obejmują (Nobuhiro Tanaka i wsp., 2018)
Napięcie głowy
Ból szczęki
Problemy ze snem
Migrenowy ból głowy
Trudność w koncentracji
Trudności w czytaniu
Zamglona wizja
Zawroty głowy
Trudności w prowadzeniu pojazdu
Rzadkie objawy
U osób z poważnymi obrażeniami mogą wystąpić rzadkie objawy, które często wskazują na urazowe uszkodzenie odcinka szyjnego kręgosłupa i obejmują: (Nobuhiro Tanaka i wsp., 2018)
Amnesia
Drżenie
Zmiany głosu
Kręcz szyi – bolesne skurcze mięśni, które powodują, że głowa jest zwrócona w jedną stronę.
Krwawienie w mózgu
komplikacje
Większość osób na ogół wraca do zdrowia po objawach w ciągu kilku tygodni do kilku miesięcy. (Michele Sterling, 2014) Jednakże mogą wystąpić powikłania urazu kręgosłupa szyjnego, szczególnie w przypadku poważnych urazów stopnia 3 lub 4. Do najczęstszych powikłań urazu kręgosłupa szyjnego zalicza się przewlekły/długotrwały ból i bóle głowy. (Michele Sterling, 2014) Urazowy uraz kręgosłupa szyjnego może mieć wpływ na rdzeń kręgowy i wiązać się z przewlekłymi problemami neurologicznymi, w tym drętwieniem, osłabieniem i trudnościami w chodzeniu. (Luc van Den Hauwe i in., 2020)
Leczenie
Ból jest zwykle silniejszy następnego dnia niż po urazie. Leczenie urazu mięśniowo-szkieletowego kręgosłupa szyjnego zależy od tego, czy jest to ostry uraz, czy też u pacjenta rozwinął się przewlekły ból i sztywność szyi.
Ostry ból można leczyć lekami dostępnymi bez recepty, takimi jak Tylenol i Advil, które skutecznie łagodzą ból.
Advil to niesteroidowy lek przeciwzapalny, który można przyjmować z lekiem przeciwbólowym Tylenol, który działa na różne sposoby.
Podstawą leczenia jest zachęcanie do regularnej aktywności poprzez rozciąganie i ćwiczenia. (Michele Sterling, 2014)
Fizjoterapia wykorzystuje różnorodne ćwiczenia ruchowe w celu wzmocnienia mięśni szyi i złagodzenia bólu.
Chiropraktyka i niechirurgiczna dekompresja mogą pomóc w wyrównaniu i odżywieniu kręgosłupa.
Akupunktura może powodować wydzielanie przez organizm naturalnych hormonów, które łagodzą ból, pomagają rozluźnić tkanki miękkie, poprawić krążenie i zmniejszyć stan zapalny. Kręgosłup szyjny może powrócić do prawidłowego ustawienia, gdy tkanki miękkie nie będą już objęte stanem zapalnym i skurczami. (Tae-Woong Moon i wsp., 2014)
Sterlinga M. (2014). Fizjoterapia w leczeniu schorzeń związanych z urazem kręgosłupa szyjnego (WAD). Journal of fizjoterapia, 60 (1), 5–12. doi.org/10.1016/j.jphys.2013.12.004
Tanaka, N., Atesok, K., Nakanishi, K., Kamei, N., Nakamae, T., Kotaka, S. i Adachi, N. (2018). Patologia i leczenie zespołu urazowego kręgosłupa szyjnego: uraz kręgosłupa szyjnego. Postępy w ortopedii, 2018, 4765050. doi.org/10.1155/2018/4765050
van Den Hauwe L, Sundgren PC, Flanders AE. (2020). Uraz kręgosłupa i uraz rdzenia kręgowego (SCI). W: Hodler J, Kubik-Huch RA, von Schulthess GK, red. Choroby mózgu, głowy i szyi, kręgosłupa 2020–2023: Diagnostyka obrazowa [Internet]. Cham (CH): Springer; 2020. Rozdział 19. Dostępne od: www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554330/ doi: 10.1007/978-3-030-38490-6_19
Moon, TW, Posadzki, P., Choi, TY, Park, TY, Kim, HJ, Lee, MS i Ernst, E. (2014). Akupunktura w leczeniu zaburzeń związanych z urazami kręgosłupa szyjnego: systematyczny przegląd randomizowanych badań klinicznych. Medycyna komplementarna i alternatywna oparta na faktach: eCAM, 2014, 870271. doi.org/10.1155/2014/870271
Osoby, które doznały przyspieszenia-deceleracji/CAD odcinka szyjnego, powszechnie znanego jako uraz kręgosłupa szyjnego, mogą odczuwać bóle głowy i inne objawy, takie jak sztywność szyi, ból, zmęczenie i dyskomfort ramion/szyi/pleców. Czy niechirurgiczne i zachowawcze metody leczenia mogą pomóc złagodzić objawy?
Przyspieszenie szyjki macicy – spowolnienie lub CAD
Przyspieszenie-spowolnienie odcinka szyjnego jest mechanizmem urazu szyi spowodowanego silnym ruchem szyi do przodu i do tyłu. Dzieje się tak najczęściej podczas zderzeń pojazdów z tyłu, gdy głowa i szyja poruszają się do przodu i do tyłu z intensywnym przyspieszaniem i/lub zwalnianiem, powodując gwałtowne zginanie i/lub rozciąganie szyi, bardziej niż zwykle, napinając i prawdopodobnie rozdzierając tkanki mięśniowe i nerwy, więzadła, zwichnięcia i przepukliny krążków międzykręgowych oraz złamania kości szyjnej.
W przypadku objawów, które nie ustępują lub nasilają się po 2–3 tygodniach, należy skontaktować się z lekarzem lub kręgarzem w celu dalszej oceny i leczenia.
Urazy kręgosłupa szyjnego powodują obciążenie lub zwichnięcie mięśni szyi i/lub więzadeł, ale mogą również wpływać na kręgi/kości, poduszki dyskowe między kręgami i/lub nerwy.
Objawy urazu kręgosłupa szyjnego mogą pojawić się natychmiast lub po kilku godzinach do kilku dni po zdarzeniu i zwykle nasilają się w ciągu kilku dni po urazie. Objawy mogą utrzymywać się od kilku tygodni do kilku miesięcy i mogą poważnie ograniczać aktywność i zakres ruchu. Objawy mogą obejmować: (Narodowy Instytut Zaburzeń Neurologicznych i Udaru. 2023)
Ból promieniujący do ramion i pleców.
Zdrętwienie szyi
Ograniczony ruch szyi
skurcze mięśni
Uczucie drętwienia i mrowienia – parestezje lub mrowienie w palcach, dłoniach lub ramionach.
Problemy ze snem
Zmęczenie
Drażliwość
Upośledzenie funkcji poznawczych – trudności z pamięcią i/lub koncentracją.
Dzwonienie w uszach – szum w uszach
Zawroty głowy
Zamglona wizja
Depresja
Bóle głowy – ból kręgosłupa szyjnego zwykle zaczyna się u podstawy czaszki i może mieć różną intensywność. Większość osób odczuwa ból po jednej stronie głowy i w kierunku tyłu, chociaż u niektórych mogą wystąpić objawy na całej głowie, a u niewielkiej liczby osób występują bóle głowy na czole lub za oczami. (Monika Drottning. 2003)
Bóle głowy mogą się nasilić podczas poruszania szyją, szczególnie podczas patrzenia w górę.
Bóle głowy często kojarzą się z bólem ramion oraz wrażliwymi mięśniami szyi i ramion, których dotyk może zwiększać poziom bólu.
Bóle głowy typu „whiplash” mogą prowadzić do przewlekłych bólów głowy związanych z szyją, zwanych szyjnopochodnymi bólami głowy. (Phil Page. 2011)
Rozwiązania
Najczęstszą przyczyną urazów kręgosłupa szyjnego są wypadki samochodowe i kolizje. (Narodowy Instytut Zaburzeń Neurologicznych i Udaru. 2023)
Jednakże urazy związane z przyspieszaniem i zwalnianiem odcinka szyjnego mogą również wystąpić z powodu:
Uprawianie sportu – hokej, sztuki walki, boks, piłka nożna, gimnastyka, koszykówka, siatkówka, piłka nożna i baseball.
Poślizg i upadek powodujący nagłe poruszenie głową do przodu i do tyłu.
Atak fizyczny – uderzenie lub potrząśnięcie.
Uderzenie w głowę ciężkim lub solidnym przedmiotem.
Ważne jest również, aby po urazie zapewnić odpocząć okolicy szyi.
Do tymczasowej stabilizacji szyi można zastosować kołnierz szyjny, ale w celu długotrwałego powrotu do zdrowia zaleca się utrzymanie mobilności tego obszaru.
Ograniczenie aktywności fizycznej do czasu, aż pacjent będzie mógł spojrzeć przez oba ramiona i przechylić głowę maksymalnie do przodu, do tyłu i na boki, bez bólu i sztywności.
Niesteroidowe leki przeciwzapalne – NLPZ – Ibuprofen lub Naproksen.
Leki zwiotczające mięśnie
Jeśli objawy nie ustąpią, lekarz może zalecić fizjoterapię i/lub silniejsze leki przeciwbólowe. W przypadku bólów głowy typu „whiplash”, które utrzymują się przez kilka miesięcy, zaleca się akupunkturę lub zastrzyki do kręgosłupa.
Urazy szyi
Referencje
Narodowy Instytut Zaburzeń Neurologicznych i Udaru mózgu. Strona informacyjna dotycząca urazów kręgosłupa szyjnego.
Drottning M. (2003). Szyjnopochodny ból głowy po urazie kręgosłupa szyjnego. Aktualne raporty dotyczące bólu i głowy, 7(5), 384–386. doi.org/10.1007/s11916-003-0038-9
Strona P. (2011). Bóle głowy pochodzenia szyjnego: podejście do zarządzania klinicznego oparte na dowodach. Międzynarodowe czasopismo fizjoterapii sportowej, 6 (3), 254–266.
Uraz kręgosłupa szyjnego to uraz szyi, w przypadku którego, ze względu na rozwój obciążeń i przemieszczeń w szyi, stały się one głównym zainteresowaniem w badaniu mechanizmów urazu kręgosłupa szyjnego. Jednak badania na ludziach wykazały tylko szczytową prędkość głowy w stosunku do ustalonej ramy odniesienia.
Ponieważ przyspieszenie głowy jest często wynikiem uderzenia zagłówka, te wartości szczytowe mogą sprzyjać urazowi kręgosłupa szyjnego i nie odzwierciedlają obciążeń powstających w tkankach szyi. Kinematyka głowy została obliczona względem osi między kręgami C7-T1, aby zapewnić lepsze wskazanie dynamiki. Pierwszy szczyt na wykresie przyspieszenia wynika z przyspieszenia torsu względem nieruchomej głowy.
Szczyt ten jest większym i późniejszym szczytem przyspieszenia, zależnym od zderzenia zagłówka z głową. Kiedy mierzone jest przyspieszenie głowy, wynik, który podkreśla znaczenie ilościowego określania względnej, a nie bezwzględnej dynamiki głowy, nie obserwuje się pierwszego ujemnego szczytu.
Przyczyna urazów kręgosłupa szyjnego
Eksperymenty na zwłokach, zwierzętach i ludziach skłoniły badaczy do zaproponowania różnych anatomicznych miejsc urazu kręgosłupa szyjnego, w tym stawy szyjne, więzadła torebki międzywyrostkowej, tętnice kręgowe, zwoje korzeni grzbietowych, połączenie czaszkowo-kręgowe i mięśnie szyjne. Uszkodzenie mięśni może być odpowiedzialne za niektóre objawy u pacjentów; jednak z wymienionych powyżej miejsc anatomicznych tylko stawy międzywyrostkowe zostały powiązane z przewlekłym bólem kręgosłupa szyjnego. Stawy międzywyrostkowe stały się przedmiotem badań ukierunkowanych na zrozumienie mechanicznych podstaw chronicznych urazów kręgosłupa szyjnego.
W badaniu przeprowadzonym przez badaczy i współpracowników (1996), przewlekły ból kręgosłupa szyjnego został złagodzony u około 60% pacjentów z urazem kręgosłupa szyjnego poprzez znieczulenie przyśrodkowych gałęzi gałęzi grzbietowej szyjki macicy. Gałęzie stawowe z tych nerwów biegną przez tkanki torebki i przypuszczalnie pochodzą z tkanki torebki z mechanoreceptorów i nocyceptorów. Możliwe miejsca urazu wewnątrz stawów międzywyrostkowych to złamania elementów kostnych, stłuczenia fałdów odbytniczych (łękotek) lub zerwania lub rozdarcia więzadła torebkowego. Złamania szkieletu i wylewy krwi do stawów nie są powszechnie obserwowane u pacjentów z urazem kręgosłupa szyjnego i dlatego są związane z obciążeniem. Siniaki fałdów są powszechne po śmiertelnym urazie klatki piersiowej lub głowy, a ruchy kręgu szyjnego zgodne z tego typu urazami zostały udokumentowane podczas ciężkiego obciążenia związanego z urazem kręgosłupa szyjnego u ludzi.
Cineradiografia wykorzystana do kontroli ruchu międzykręgowego osób narażonych na symulowane wpływy wykazała, że kręg C5 obraca się wokół stopnia niż podczas dobrowolnych ruchów rozszerzających. Ten wzorzec ruchu spowodował ucisk stawów międzywyrostkowych z tyłu poprzez ruch wywołany uderzeniem podczas aktywności i zwiększone rozproszenie trzonów kręgów z przodu. Badacze ci zasugerowali, że tylny fałd maziowy może zostać ściśnięty przez tylną kompresję stawów międzywyrostkowych, chociaż ten zmieniony ruch wykryto tylko u czterech z sześciu badanych. Ten proponowany mechanizm uszkodzenia jest obiecujący. Dalsze badania, które określają ilościowo obciążenia przyłożone do łąkotki podczas narażenia na uraz kręgosłupa szyjnego oraz obciążenia niezbędne do urazu łąkotki, są potrzebne, aby potwierdzić, czy ten proponowany mechanizm urazu występuje przy obciążeniach generowanych podczas zderzeń, które powodują uraz kręgosłupa szyjnego.
Połączenia kapsułki stawowe zawierają drobne, niezmielinizowane nerwy, które prawdopodobnie pełnią funkcję nocyceptywną. Rozciągnięcie tych więzadeł przez wstrzyknięcie środka kontrastowego wywołało u normalnych osób wzorce bólu podobne do urazu kręgosłupa szyjnego. W ciężkich warunkach obciążenia obserwowano również rozdarcia lub zerwania więzadeł torebkowych stawu szyjnego. Nadmierne obciążenie więzadła torebki stawowej zostało zaproponowane jako mechanizm urazu kręgosłupa szyjnego przy niewielkich lub umiarkowanych wymaganiach dotyczących obciążenia. Wraz z późniejszym obciążeniem do uszkodzenia, ostatnio oszacowano ilościowo obciążenie technologiczne więzadeł torebkowych pod zarówno stosami przypominającymi kręgi szyjne, jak i częściami ruchu zwłok. Maksymalne odkształcenia więzadeł torebkowych stawu międzywyrostkowego pod obciążeniem wynosiły średnio połowę. W dwóch z 13 okazów górne utwory obserwowane w więzadle pod stosami przypominającymi kręgi szyjne były większe niż te wykryte podczas ich początkowego uszkodzenia.
To odkrycie sugeruje, że obciążenia szyi powstałe podczas wypadku samochodowego mogą uszkodzić więzadła torebkowe niektórych osób. Potrzebne są dalsze prace, aby ustalić, czy te pęknięcia powodują ból i czy subkatastroficzne niepowodzenia zidentyfikowane jako pęknięcia wewnątrz więzadeł torebkowych w odpowiedzi tkanek są ze sobą skorelowane.
Uraz kręgosłupa szyjnego okazał się trudny do zbadania, ponieważ jego patoanatomia pozostaje słabo poznana. Stawy międzywyrostkowe zostały wyizolowane jako miejsce przewlekłego bólu w wielu populacjach.
Lepsze zrozumienie etiologii urazu kręgosłupa szyjnego doprowadzi do ulepszenia opieki i metod zapobiegania urazom. Testy na ludziach dostarczyły podstawowych informacji o odpowiedzi kinematycznej i kinetycznej potrzebnych do przeprowadzenia testów tych komórek, a oceny tkanek doprowadziły do możliwego mechanicznego wyjaśnienia urazu kręgosłupa szyjnego. Konieczne są dodatkowe badania, aby zakończyć związek między objawami urazu kręgosłupa szyjnego doświadczanymi przez niektóre osoby a wypadkiem samochodowym.
Zakres naszych informacji jest ograniczony do urazów i stanów chiropraktycznych i kręgosłupa. Aby omówić opcje w tej sprawie, proszę zapytać dr Jimeneza lub skontaktować się z nami pod adresem 915-850-0900.
Dr Alex Jimenez
Dodatkowe tematy: Uszkodzenia związane z wypadkami samochodowymi
Uraz kręgosłupa szyjnego, wśród innych urazów w wypadkach samochodowych, jest często zgłaszany przez ofiary kolizji samochodowych, niezależnie od ciężkości i stopnia wypadku. Uderzenie kręgosłupa szyjnego jest na ogół wynikiem nagłego wstrząsu głowy i szyi w przód iw tył w dowolnym kierunku. Sama siła uderzenia może spowodować uszkodzenie lub uraz kręgosłupa szyjnego i reszty kręgosłupa. Na szczęście dostępnych jest wiele metod leczenia obrażeń powstałych w wyniku wypadku samochodowego.
Pojawiają się badania nad skutecznością opieki chiropraktycznej u pacjentów dotkniętych bólem wtórnym do urazu kręgosłupa szyjnego. W 1996 roku Woodward i in. opublikował badanie dotyczące skuteczności chiropraktycznego leczenia urazów kręgosłupa szyjnego.
W 1994 roku Gargan i Bannister opublikowali artykuł na temat wskaźnika powrotu do zdrowia pacjentów i odkryli, że jeśli po trzech miesiącach pacjenci nadal wykazują objawy, istnieje prawie 90% szans, że pozostaną ranni. Autorzy badania pochodzili z Kliniki Chirurgii Ortopedycznej w Bristolu w Anglii. Żadne konwencjonalne leczenie nie okazało się skuteczne u pacjentów z przewlekłym urazem kręgosłupa szyjnego. Jednak wysokie wskaźniki sukcesu zostały znalezione przez pacjentów z urazem kręgosłupa szyjnego dzięki opiece chiropraktycznej w odzyskiwaniu tego typu pacjentów.
Wyniki badań dotyczących leczenia urazu kręgosłupa szyjnego
W badaniu Woodwarda stwierdzono, że 93 procent z 28 pacjentów badanych retrospektywnie miało statystycznie istotną poprawę po opiece chiropraktycznej. Opieka chiropraktyczna w tym badaniu obejmowała PNF, manipulację kręgosłupa i krioterapię. Większość z 28 pacjentów przeszła wcześniej terapię kołnierzami z NLPZ i fizjoterapię. Średni czas przed rozpoczęciem chiropraktyki przez pacjentów wynosił 15.5 miesiąca po MVA (zakres 3-44 miesięcy).
To badanie udokumentowało to, czego doświadcza większość DC w praktyce klinicznej: opieka chiropraktyczna jest skuteczna dla osób rannych w wypadku samochodowym. Objawy, od bólów głowy do bólu pleców, szyi, bólu międzyłopatkowego i bólu kończyn związanego z parestezjami, odpowiadały na wysokiej jakości opiekę chiropraktyczną.
Normalne i Whiplash Rentgenowskie
Wyniki MRI kręgosłupa szyjnego
Literatura sugeruje również, że urazy dysku szyjnego nie są rzadkością po urazie kręgosłupa szyjnego. W badaniu opublikowanym na temat opieki chiropraktycznej w przypadku przepuklin dysku wykazano, że stan kliniczny pacjentów poprawia się, a powtarzane obrazowanie MRI często wykazuje zmniejszony rozmiar lub rozdzielczość przepukliny dysku. Spośród 28 pacjentów badanych i obserwowanych, wielu miało przepukliny dysku, które dobrze reagowały na opiekę chiropraktyczną.
W niedawnym retrospektywnym badaniu przeprowadzonym przez Khan i wsp., opublikowanym w Journal of Orthopaedic Medicine, dotyczącym pacjentów po urazie kręgosłupa szyjnego dotyczących bólu i dysfunkcji szyjki macicy, pacjentów podzielono na grupy w oparciu o poziomy dobrego wyniku opieki chiropraktycznej:
Grupa I: Pacjenci tylko z bólem szyi i ograniczoną ROM szyi. Pacjenci mieli rozkład bólu „w hangarze” bez deficytów neurologicznych; 72 procent osiągnęło fantastyczny wynik.
Grupa II: Pacjenci z objawami lub oznakami neurologicznymi i ograniczoną ROM kręgosłupa. Pacjenci odczuwali drętwienie, mrowienie i parestezje kończyn.
Grupa III: Pacjenci mieli silny ból szyi z pełnym ROM szyi i dziwnymi rozkładami bólu kończyn. Pacjenci ci często opisywali ból w klatce piersiowej, nudności, wymioty, utratę przytomności i dysfunkcję.
Wyniki badania wykazały, że w klasie I 36/50 pacjentów (72%) dobrze reagowało na opiekę chiropraktyczną: w grupie II 30/32 pacjentów (94%) dobrze reagowało na opiekę chiropraktyczną; aw grupie III tylko 3/11 przypadków (27%) dobrze zareagowało na opiekę chiropraktyczną. Istniała znacząca różnica w wynikach między trzema grupami.
Badanie to dostarcza nowych dowodów na to, że opieka chiropraktyczna jest skuteczna u pacjentów z urazem kręgosłupa szyjnego. Jednak w badaniu nie uwzględniono pacjentów z urazami kręgosłupa, urazami kończyn i urazami TMJ. Nie zidentyfikowano, którzy pacjenci mieli urazy dysku, radikulopatię i wstrząśnienie mózgu (najprawdopodobniej pacjenci z grupy III). Tego typu pacjenci lepiej reagują na model opieki chiropraktycznej w połączeniu z multidyscyplinarnymi dostawcami.
Badania te pokazują to, czego większość DC już doświadczyła, że lekarz chiropraktyki powinien być głównym dostawcą opieki w takich przypadkach. Powszechnie uważa się, że w przypadkach takich jak pacjenci z grupy III opieka powinna być multidyscyplinarna, aby osiągnąć jak najlepsze wyniki w trudnych scenariuszach.
Zakres naszych informacji jest ograniczony do urazów i stanów chiropraktycznych i kręgosłupa. Aby omówić opcje w tej sprawie, proszę zapytać dr Jimeneza lub skontaktować się z nami pod adresem 915-850-0900.Dr Alex Jimenez
Dodatkowe tematy: Uszkodzenia związane z wypadkami samochodowymi
Uraz kręgosłupa szyjnego, wśród innych urazów w wypadkach samochodowych, jest często zgłaszany przez ofiary kolizji samochodowych, niezależnie od ciężkości i stopnia wypadku. Uderzenie kręgosłupa szyjnego jest na ogół wynikiem nagłego wstrząsu głowy i szyi w przód iw tył w dowolnym kierunku. Sama siła uderzenia może spowodować uszkodzenie lub uraz kręgosłupa szyjnego i reszty kręgosłupa. Na szczęście dostępnych jest wiele metod leczenia obrażeń powstałych w wyniku wypadku samochodowego.
Chociaż siniaki, bolesność i zadrapania są powszechne, urazy kręgosłupa szyjnego i przewlekłe urazy kręgosłupa szyjnego mogą nie być widoczne przez kilka dni lub tygodni. Chociaż dzisiejsze pojazdy są bezpieczniejsze niż kiedykolwiek, nadal mogą zrobić tylko tyle, jeśli chodzi o zdrowie ciała i układu mięśniowo-szkieletowego. Uczestnictwo w wypadku samochodowym, nawet lekkie puknięcie może spowodować nagły wstrząs kręgosłupa że chociaż osoba mogła nie odczuwać niczego takiego jak dyskomfort lub ból, wystarczyło przesunąć krążek lub dyski z miejsca lub ustawić je tak, aby przesunęły się z miejsca. Nikt nie chce brać udziału w wypadku samochodowym lub motocyklowym, ale niezależnie od dobrych nawyków jazdy lub stopnia zaawansowania funkcji bezpieczeństwa w pojeździe, przeciętny kierowca będzie miał w swoim życiu od trzech do czterech wypadków samochodowych.
Bicz
W wypadkach samochodowych często występują urazy kręgosłupa szyjnego i przewlekłe urazy kręgosłupa szyjnego. Ponad 3 miliony Amerykanów spotka się z lekarzem i kręgarzem w przypadku wypadków samochodowych i skutków urazów kręgosłupa szyjnego. Wystarczy uderzenie 2.5 mil na godzinę, aby spowodować kontuzję. Smagnięcie kręgosłupa zdarza się nie tylko wtedy, gdy zostaje uderzony od tyłu, istnieje kilka sposobów, w jakie dana osoba może zostać poddana urazowi, w tym bycie na kościach kręgosłupa, przejażdżki w parku rozrywki i upadek z roweru lub konia.
objawy
Większość objawów kręgów szyjnych rozwija się w ciągu pierwszych dwudziestu czterech godzin, Lecz nie zawsze tak jest. Typowe objawy to:
Większość osób zdaje sobie sprawę, że dzień lub dwa później ma bicz, ale dla innych prezentacja może zająć kilka tygodni lub nawet miesięcy. Whiplash jest sklasyfikowane według stopnia lub stopnia:
Stopień 0
Osoba nie ma żadnych skarg i nie ma żadnych objawów/oznak urazu fizycznego.
Stopień 1
Jest ból szyi ale istnieją brak fizycznych oznak obrażeń.
Stopień 2
Tam są oznaki/objawy uszkodzenia mięśniowo-szkieletowego i pojawia się ból szyi.
Stopień 3
Tam są oznaki/objawy uszkodzeń neurologicznych i pojawia się ból szyi.
Przeciętny czas, przez jaki większość osób pozostaje w domu i nie pracuje, wynosi około 40 dni. Jednakże, gdy ból kręgosłupa szyjnego trwa dłużej niż kilka tygodni, uważa się go za chroniczny.
Przewlekły bicz
Niektóre osoby z bóle kręgosłupa szyjnego odczuwają bolesne objawy przez lata. Dotyczy to osób, które unikają lub odmawiają pomocy medycznej i uczą się z nią żyć.
Opcje leczenia
Istnieją bardzo skuteczne metody leczenia urazów kręgosłupa szyjnego i przewlekłego urazu kręgosłupa szyjnego. W zależności od rozległości urazu/ów opracowanie odpowiedniego planu leczenia/rehabilitacji wymaga indywidualnej konsultacji z kręgarzem aby omówić opcje, które mogą obejmować:
Pain Relief
Ból może być rozdzierający. Dostępne bez recepty leki przeciwbólowe, takie jak ibuprofen, do tymczasowej ulgi. Jednak dana osoba będzie potrzebować przedłużonego leczenia, aby upewnić się, że nie stanie się przewlekłym bólem.
Orteza na szyję
Ortezy szyi pomagają ograniczyć ból, ale nie należy ich nosić dłużej niż trzy lub cztery dni. W przypadku zbyt długiego noszenia mięśnie szyi nie zyskują siły potrzebnej do podparcia głowy.
Nie siedź zbyt długo
Unikaj zbyt długiego trzymania głowy w jednej pozycji. Obejmuje to siedzenie w łóżku, oglądanie telewizji lub pracę przy biurku. Powoduje to duży nacisk i nacisk na szyję, przez co ból staje się jeszcze silniejszy i trwalszy.
Spanie prawidłowo i wygodnie
Dla wielu osób przyjęcie wygodnej pozycji podczas snu może być trudne. Spanie na plecach z głową zwróconą na bok może pogorszyć ból. Wypróbuj wysokiej jakości ergonomiczna poduszka który pozwala osobie spać na boku i odciąża szyję.
Wyrównanie kręgosłupa
Whiplash może spowodować przesunięcie kręgosłupa. Może to prowadzić do dodatkowych problemów z plecami lub ramionami. Zawsze dobrze jest odwiedzić kręgarza, który specjalizuje się w urazach powypadkowych, aby wyrównać kręgosłup i szyję, a także w rehabilitacji, aby wzmocnić mięśnie i zapobiec dalszym urazom. Skontaktuj się z kręgarzem, aby ocenić urazy i opracuj dostosowany plan leczenia, który działa dla stanu danej osoby.
Każdy jest inny
Niektóre osoby mogą być sztywne i obolałe przez kilka dni, a potem nie odczuwają dużego bólu. Niektóre osoby odczuwają silny ból bezpośrednio po wraku, podczas gdy inne nie odczuwają bólu przez kilka dni, a nawet tygodni. Oba scenariusze są dość powszechne. Delikatna chusteczka urazy może być bardzo mylące. Niektórzy nie odczuwają bólu przez wiele miesięcy po wypadku. Wielu uważa, że nie musi iść do lekarza lub kręgarza, ponieważ nie ma bólu ani objawów. Jednak pod poważnymi problemami może być przygotowywanie się do prezentacji, w tym:
Ciągłe bóle głowy
Drętwienie lub mrowienie w dłoniach lub ramionach
Ból między łopatkami
Słaba postawa
Przewlekłe napięcie mięśni
Bolesne skurcze
Zwyrodnienie dysków
Bolesne zapalenie stawów
Szybki rozwój zapalenia stawów
Obolałe, napięte lub nieelastyczne mięśnie
Zaburzenia snu
Zmęczenie
Zawroty głowy
Składu ciała
Spadek aktywności fizycznej
Brak aktywności fizycznej jest głównym czynnikiem progresji sarkopenia. Ćwiczenia oporowe mogą pomóc w utrzymaniu masy mięśniowej i budowaniu siły mięśni. Osoby prowadzące bardziej siedzący tryb życia mogą nasilać skutki sarkopenii.
Spadek neuronów ruchowych
Starzeniu towarzyszy utrata neuronów ruchowych w wyniku śmierci komórki. Prowadzi to do zmniejszenia ilości włókien mięśniowych. Ten spadek włókien mięśniowych prowadzi do:
Upośledzona wydajność
Zmniejszenie zdolności funkcjonalnej
Zmniejszona zdolność wykonywania codziennych zadań
Zastrzeżenie dotyczące posta na blogu dr Alexa Jimeneza
Zakres naszych informacji ogranicza się do artykułów, tematów i dyskusji dotyczących chiropraktyki, układu mięśniowo-szkieletowego, leków fizycznych, dobrego samopoczucia i wrażliwych kwestii zdrowotnych i / lub artykułów z zakresu medycyny funkcjonalnej. Stosujemy protokoły funkcjonalnego zdrowia i dobrego samopoczucia w celu leczenia i wspierania opieki w przypadku urazów lub zaburzeń układu mięśniowo-szkieletowego. Nasze posty, tematy, tematy i spostrzeżenia obejmują kwestie kliniczne, problemy i tematy, które odnoszą się i wspierają bezpośrednio lub pośrednio nasz kliniczny zakres praktyki. *
Nasze biuro podjęło rozsądną próbę dostarczenia wspierających cytatów i zidentyfikowało odpowiednie badanie lub badania wspierające nasze posty. Na żądanie udostępniamy również zarządowi i / lub opinii publicznej kopie badań pomocniczych. Rozumiemy, że zajmujemy się sprawami, które wymagają dodatkowego wyjaśnienia, w jaki sposób może to pomóc w określonym planie opieki lub protokole leczenia; w związku z tym, aby dokładniej omówić powyższy temat, prosimy zapytać dr Alexa Jimeneza lub skontaktować się z nami pod numerem 915-850-0900. Dostawca (y) licencjonowany w Teksasie i Nowym Meksyku *
Osiowy ból szyi jest również znany jako nieskomplikowany ból szyi, uraz kręgosłupa szyjnego i napięcie szyjki macicy. Odnoszą się do bólu i dyskomfortu biegnącego wzdłuż pleców lub tylnej części szyi. Axial jest definiowany jako formujący lub wokół osi. Ten rodzaj bólu utrzymuje się w okolicy szyi i bezpośrednio otaczających struktur. Nie rozprzestrzenia się/nie promieniuje na ramiona, dłonie, palce i inne obszary ciała. Osiowy ból szyi różni się od dwóch innych schorzeń szyi. Oni są:
Radikulopatia szyjna opisuje podrażnienie lub ucisk/szczypanie nerwu wychodzącego z rdzenia kręgowego. Nerwy kręgosłupa szyjnego nazywane są nerwami obwodowymi. Odpowiadają za przekazywanie sygnałów do iz mózgu do określonych obszarów ramion i dłoni. Sygnały wysyłane z mózgu służą do poruszania się mięśni, podczas gdy sygnały docierające do mózgu służą do odczuwania.
Kiedy jeden z tych nerwów/ów ulegnie podrażnieniu, zapaleniu lub uszkodzeniu, może to spowodować:
Ból w mięśniach
Osłabienie
Drętwienie
Mrowienie
Palący ból
Inne rodzaje nieprawidłowych odczuć w ramionach, dłoniach lub palcach.
Mielopatia szyjna opisuje kompresja samego rdzenia kręgowego. Rdzeń kręgowy jest autostradą/rurociągiem informacyjnym do wszystkich części ciała. Istnieje szereg objawów, które mogą obejmować:
Takie same objawy jak radikulopatia szyjki macicy
Problemy z równowagą
Problemy z koordynacją
Utrata zdolności motorycznych
Nietrzymanie jelit i pęcherza
Osiowy ból szyi
Ból osiowy szyi jest dość powszechnym rodzajem bólu szyi. Dotyka około 10% populacji. Jednakże, większość z tych przypadków nie wiąże się z poważnymi objawami ograniczającymi codzienną aktywność.
objawy
Ból w karku jest głównym i najczęstszym objawem. czasami ból wędruje do podstawa czaszki, łopatki lub łopatki. Inne objawy obejmują:
Zdrętwienie szyi
Bóle głowy
Zlokalizowany ból mięśni
Ciepło
Mrowienie
Rozwojowe czynniki ryzyka
Zła postawa, brak ergonomii i osłabienie mięśni zwiększają ryzyko wystąpienia bólu osiowego szyi. Czynniki ryzyka do rozwoju obejmują:
Wiek
Trauma – wypadek samochodowy, sport, osobista, uraz przy pracy
Bóle głowy
Depresja
Przewlekły ból szyi
Problemy ze snem
Diagnoza
Na podstawie objawów i wyników badania fizykalnego zwykle ustala się diagnozę. Lekarz zazwyczaj zleca prześwietlenie, tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny kręgosłupa szyjnego. Wymaga to natychmiastowej wizyty w szpitalu/klinice w celu oceny. Mogą wystąpić poważne objawy, które mogą wskazywać na coś bardziej niebezpiecznego, powodującego ból, np. infekcja, rak lub złamanie. Objawy te obejmują:
Wcześniejsze urazy/urazy spowodowane upadkiem, wypadkiem samochodowym, sportem, urazem przy pracy
Gorączka
Utrata masy ciała
Nocne poty
Ciągły ból w nocy
Reumatyczne stany / choroby, które powodują ból szyi, mogą obejmować sztywność poranną i bezruch, który poprawia się w miarę upływu dnia. Jeśli objawy utrzymują się dłużej niż 6 tygodni, można polecić obrazowanie kręgosłupa, zwłaszcza w przypadku osoby, które przeszły wcześniej operację szyi lub kręgosłupa lub jeśli może to być radikulopatia lub mielopatia szyjki macicy.
Leczenie
Istnieje wiele możliwości leczenia. Operacja jest rzadko wymagana, z wyjątkiem ciężkich przypadków. Prawie natychmiastowy powrót do normalnych czynności jest jedną z najważniejszych rzeczy, które zapobiegają chronicznemu bólowi. Zabiegi pierwszego rzutu zazwyczaj zaczynają się od:
Fizykoterapia
Chiropraktyka
Rutyna rozciągająca
Ćwiczenia wzmacniające
Paracetamol
Leki przeciwzapalne
Czasami przepisywane są środki zwiotczające mięśnie
Jeśli zdiagnozowano złamanie odcinka szyjnego kręgosłupa, można zalecić krótkotrwałe stosowanie ortezy szyi. Miękki kołnierz może być użyty, jeśli ból jest silny, ale lekarz zwykle przerywa go po 3 dniach. Inne nieinwazyjne opcje leczenia obejmują:
Zabiegi inwazyjne, takie jak zastrzyki, ablacja nerwów, chirurgia są rzadko wymagane. Ale jeśli to konieczne, może to być korzystne w takich przypadkach.
Rozwiązania
Różnorodne struktury anatomiczne szyi mogą przyczyniać się do bólu. Najczęstsze przyczyny to:
Słaba postawa
Wiek
Zwyrodnienie
Ergonomia
Uraz mięśni lub więzadeł
Na artretyzm
Wszystkie te mogą wpływają na trzony kręgowe, dyski i stawy międzykręgowe. Zapalenie stawów barku lub rozdarcie stożka rotatorów mogą naśladować ból osiowy szyi. Dysfunkcja stawu skroniowo-żuchwowego lub naczyń krwionośnych szyi może powodować ból osiowy, ale zdarza się to rzadko.
Rokowanie
Objawy zwykle ustępują w ciągu 4-6 tygodni od wystąpienia bólu. Ból, który trwa dłużej, powinien zachęcać do wizyty u lekarza chiropraktyka.
Fizykoterapia dotyczy obu pasywny i aktywny zabiegi i�jest skutecznym sposobem leczenia bicz, Zwłaszcza w połączeniu z innymi zabiegami, takimi jak usztywnianie i chiropraktyka. Bicz powoduje uszkodzenie tkanek miękkich szyi. Fizjoterapeuta może z tobą pracować przywrócić prawidłowe funkcjonowanie i ruch tych tkanek.
Pomagają w tym terapie pasywne rozluźnić napięcie w tkankach mięśniowych powstałe podczas wypadku w szyję i ciało. Jest rozważane leczenie bierne, ponieważ pacjent nie bierze w nim czynnego udziału. Świeżo po kontuzji pojawia się ostry bóldlatego leczenie bierne jest zwykle pierwszym rodzajem terapii stosowanym, gdy organizm zaczyna się goić i przystosowuje do objawów.
Podstawowym celem fizjoterapii jest skłonienie pacjenta do aktywnego udziału w aktywnym leczeniu, dopóki nie będzie mógł samodzielnie wykonywać ćwiczeń. Ćwiczenia terapeutyczne, których fizjoterapeuci uczą pacjenta, są po to wzmacniając całe ciało, aby zapewnić optymalne podparcie kręgosłupa.
Leczenie pasywne
Głęboki masaż tkanek
Ta technika koncentruje się na napiętym napięciu mięśni, które rozwija się w wyniku urazu. Stosuje się bezpośredni nacisk i masuje, aby uwolnić napięcie w tkankach miękkich, takich jak:
Więźby
Ścięgna
Mięśnie
Pomoże to tym tkankom szybciej się goić i utrzymać je luźne.
Terapia ciepło/zimno
Terapia ciepłem jest stosowana przez fizjoterapeutów w celu zwiększenia krążenia krwi do uszkodzonego obszaru. Zwiększony przepływ krwi pozwala na dostarczenie większej ilości tlenu i składników odżywczych do tego obszaru. Krew usuwa również odpady powstałe w wyniku skurczów mięśni.
Terapia zimnem spowalnia krążenie krwi, co pomaga zmniejszyć stany zapalne, skurcze mięśni i ból. Fizjoterapeuci zmieniają terapię na ciepło i zimno w zależności od stanu pacjenta.
Niezależnie od tego, czy w wypadku samochodowym, czy innego rodzaju urazu terapia ciepłem i zimnem może być stosowana przy dom. Najpierw należy użyć lodu, aby złagodzić stan zapalny, Po 24 do 48 godzin, przełączaj między lodem a ciepłem. Ciepło pomaga rozluźnić napięte mięśnie i zwiększa krążenie krwi w uszkodzonym miejscu. Nigdy nie kładź lodu ani ciepła bezpośrednio na skórze, owiń ręcznikiem, a następnie nałóż.
Ultradźwięk
Ultradźwięki pomagają redukować mięśnie:
Kurcze
Ból
Skurcze
Sztywność
Obrzęk
Fale dźwiękowe są wysyłane głęboko w tkanki mięśniowe i wytwarzają delikatne ciepło, które krąży w krwi, co optymalizuje proces gojenia.
Aktywne leczenie
Gdy rozpocznie się aktywna część terapii, terapeuta nauczy/wytrenuje Cię różnych ćwiczeń, aby pracować nad siłą i zakresem ruchu lub nad tym, czy stawy poruszają się swobodnie, czy nie. Każdy program fizjoterapeutyczny jest dostosowany do stanu, stanu zdrowia i historii medycznej każdego pacjenta.
Niektóre ćwiczenia mogą nie być odpowiednie dla kogoś z urazem kręgosłupa szyjnego, ponieważ mogą pogorszyć objawy i zaostrzyć uraz. Nauka korygowania postawy i wykorzystywania ergonomii w codziennych czynnościach jest częścią programu terapii. Po wyzdrowieniu praca z tą postawą będzie nadal pomagać dzięki treningowi/ćwiczeniom możesz zapobiec innym formom bólu szyi, które rozwijają się podczas normalnego życia.
Fizykoterapia pacjentów z urazem kręgosłupa szyjnego pomaga zmniejszyć skurcze mięśni, poprawiają krążenie krwi i wspomagają gojenie się tkanek szyi.
Usztywnienie kręgosłupa Kolejna opcja leczenia
Whiplash jest bardzo uleczalny, inną opcją jest użycie ortezy szyjnej lub kołnierza szyjnego. Orteza zapewnia wsparcie szyi podczas gojenia się tkanek miękkich. Zadaniem tkanek miękkich jest podtrzymywanie szyi, ale kiedy są kontuzjowane, nie mogą wykonywać swojej pracy. Właśnie tam wchodzi klamra.
Urządzenia szyjne ograniczają ruch szyi i podtrzymują głowę, co odciąża szyję.
Pozwala to mięśniom odpocząć podczas gojenia. Twój lekarz poinformuje Cię, jak długo musisz nosić ortezę. Zwykle nosi się go przez dwa do trzech tygodni. Lekarz wyjaśni, jak nosić obrożę, czyli jak długo należy ją nosić każdego dnia, dbać o obrożę, wykonywać codzienne czynności, takie jak branie prysznica, siedzenie, spanie itp. Objawy zwykle ustępują po dwóch do trzech tygodni. Jeśli jednak nadal występuje ból, bolesność lub inne objawy, być może trzeba będzie wypróbować inne metody leczenia.
Terapia masażem kręgosłupa El Paso, TX Kręgarz
�Zasoby NCBI
Po wypadku samochodowym możesz odczuwać ból szyi.„Może to być niewielka bolesność, o której myślisz, że to nic innego, jak tylko uważaj, bardziej niż prawdopodobne, że masz uraz kręgosłupa szyjnego”. A ta niewielka bolesność może przerodzić się w chroniczny ból szyi na całe życie, jeśli tylko będzie leczony lekami przeciwbólowymi i nie będzie leczony źródło.
Narzędzie Find A Practitioner firmy IFM to największa sieć skierowań w medycynie funkcjonalnej, stworzona, aby pomóc pacjentom zlokalizować lekarzy medycyny funkcjonalnej na całym świecie. Certyfikowani praktycy IFM są wymienieni na pierwszym miejscu w wynikach wyszukiwania ze względu na ich rozległe wykształcenie w zakresie medycyny funkcjonalnej
