Chiropraktyczna opieka nad wybrzuszeniem dysku i przepukliną - omówienie

by Doktor Alex Jimenez | Back Pain, Chiropraktyka, Badanie kręgosłupa, Chronic ból pleców, Chronic Pain, Warunki traktowane, Medycyna funkcjonalna, Zdrowie, przepuklina dysku, Medycyna holistyczna, Ból dolnej części pleców, Naturalne zdrowie, Ból szyi, Leczenie bólu szyi, Na rwę kulszową, Rwa kulszowa nerwu, Zabiegi dekompresji kręgosłupa, Kręgosłup, Zabiegi, Wellness

Wybrzuszenie dysku i przepuklina dysku to jedne z najczęstszych schorzeń kręgosłupa u pacjentów w młodym i średnim wieku. Szacuje się, że około 2.6% populacji USA rocznie odwiedza klinicystę w celu leczenia schorzeń kręgosłupa. Tylko około 7.1 miliarda dolarów jest straconych z powodu nieobecności w pracy.

Przepuklina krążka ma miejsce, gdy całe jądro miażdżyste lub jego część wystaje przez rozdarty lub osłabiony zewnętrzny pierścień włóknisty krążka międzykręgowego. Jest to również znane jako wysunięty dysk i często występuje w dolnej części pleców, czasami wpływając również na obszar szyjki macicy. Według North American Spine Society 25, przepuklina krążka międzykręgowego jest definiowana jako zlokalizowane przemieszczenie materiału krążka o 2014% lub mniej obwodu krążka w badaniu MRI. Przepuklina może składać się z jądra miażdżystego, pierścienia włóknistego, kości lub osteofitów i chrząstki końcowej płytki kręgowej w przeciwieństwie do wybrzuszenia krążka.

Istnieją również głównie dwa rodzaje przepukliny krążka międzykręgowego. Wysunięcie krążka ma miejsce, gdy ogniskowe lub symetryczne rozszerzenie krążka wychodzi z jego granic w przestrzeni międzykręgowej. Znajduje się na poziomie krążka międzykręgowego, a jego zewnętrzne włókna pierścieniowe są nienaruszone. Wyciskanie krążka ma miejsce, gdy krążek międzykręgowy wystaje powyżej lub poniżej sąsiednich kręgów lub płytek końcowych z całkowitym pęknięciem pierścienia. W tego typu ekstruzji krążka szyjka lub podstawa są węższe niż kopuła lub przepuklina.

Wybrzuszenie krążka ma miejsce, gdy zewnętrzne włókna pierścienia włóknistego są przemieszczone z brzegów sąsiednich trzonów kręgowych. Tutaj przemieszczenie wynosi ponad 25% obwodu krążka międzykręgowego. Nie rozciąga się również poniżej ani powyżej krawędzi krążka, ponieważ ogranicza go przyczepność pierścienia włóknistego. Różni się od przepukliny krążka, ponieważ obejmuje mniej niż 25% obwodu krążka. Zwykle wybrzuszenie dysku jest procesem stopniowym i jest szerokie. Wybrzuszenie dysku można podzielić na dwa typy. W wybrzuszeniu obwodowym zaangażowany jest cały obwód krążka. Ponad 90 stopni felgi jest zaangażowanych asymetrycznie w asymetryczne wybrzuszenie.

Normalna anatomia krążka międzykręgowego

Zanim przejdziemy do szczegółów definicji przepukliny krążka i wybrzuszenia krążka, musimy przyjrzeć się standardowemu krążkowi międzykręgowemu. Według wytycznych kręgosłupa z 2014 roku, standardowy dysk to coś, co ma klasyczny kształt, bez żadnych śladów zmian zwyrodnieniowych dysku. Krążki międzykręgowe odpowiadają za jedną trzecią do jednej czwartej wysokości kręgosłupa.

Jeden krążek międzykręgowy ma grubość około 7-10 mm i mierzy 4 cm przednio-tylnej średnicy w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Te krążki kręgosłupa znajdują się między dwoma sąsiednimi kręgami. Jednak między atlasem a osią i kością ogonową nie ma krążków. Około 23 dysków znajduje się w kręgosłupie, z czego sześć w odcinku szyjnym, 12 w odcinku piersiowym i tylko pięć w odcinku lędźwiowym.

Krążki międzykręgowe zbudowane są z chrząstek włóknistych, tworzących staw chrzęstno-włóknisty. Zewnętrzny pierścień krążka międzykręgowego jest znany jako pierścień włóknisty, podczas gdy wewnętrzna, przypominająca żel struktura w środku jest znana jako jądro miażdżyste. Płytki końcowe chrząstki przylegają do jądra miażdżystego od góry i od dołu. Pierścień włóknisty zawiera koncentryczne arkusze włókien kolagenowych ułożone w strukturę przypominającą oponę promieniową w lamele. Włókna są przymocowane do płyt końcowych kręgów i zorientowane pod różnymi kątami. Dzięki części chrzęstnej płytki końcowe zakotwiczają krążki we właściwym miejscu.

Jądro miażdżyste składa się z wody, kolagenu i proteoglikanów. Proteoglikany przyciągają i zatrzymują wilgoć, nadając jądru miażdżystego uwodnioną żelową konsystencję. Co ciekawe, w ciągu dnia ilość wody znajdującej się w jądrze miażdżystym zmienia się w zależności od poziomu aktywności danej osoby. Ta cecha krążka międzykręgowego służy jako poduszka lub system amortyzacji kręgosłupa, chroniący sąsiedni kręg, nerwy rdzeniowe, rdzeń kręgowy, mózg i inne struktury przed różnymi siłami. Chociaż indywidualny ruch krążków międzykręgowych jest ograniczony, niektóre formy ruchu kręgów, takie jak zgięcie i wyprost, są nadal możliwe ze względu na cechy krążka międzykręgowego.

Wpływ morfologii krążka międzykręgowego na strukturę i funkcję

Rodzaj składników obecnych w krążku międzykręgowym i sposób ich ułożenia określają morfologię krążka międzykręgowego. Jest to ważne, jeśli chodzi o to, jak skutecznie dysk spełnia swoją funkcję. Ponieważ dysk jest najważniejszym elementem, który przenosi obciążenie i umożliwia ruch w sztywnym kręgosłupie, elementy, z których się składa, mają duże znaczenie.

Złożoność blaszek wzrasta wraz z wiekiem w wyniku syntetycznej odpowiedzi komórek krążka międzykręgowego na zmiany obciążenia mechanicznego. Te zmiany w blaszkach z większą liczbą bifurkacji, splotu i nieregularnego rozmiaru oraz liczby pasm blaszkowatych doprowadzą do zmiany utrzymywania ciężaru. To z kolei ustanawia samonapędzający się cykl zakłóceń, prowadzący do zniszczenia krążków międzykręgowych. Po rozpoczęciu tego procesu jest on nieodwracalny. Ponieważ istnieje zwiększona liczba komórek, ilość pożywienia, jakiej wymaga dysk, również w coraz większym stopniu zmienia normalny gradient stężeń zarówno metabolitów, jak i składników odżywczych. Z powodu tego zwiększonego zapotrzebowania komórki mogą również coraz częściej umierać przez martwicę lub apoptozę.

Ludzkie krążki międzykręgowe są pozbawione naczyń krwionośnych, a zatem składniki odżywcze są dyfundowane z pobliskich naczyń krwionośnych na brzegu krążka. Główne składniki odżywcze; tlen i glukoza docierają do komórek w krążku poprzez dyfuzję zgodnie z gradientem określonym przez tempo transportu do komórek przez tkanki i tempo zapotrzebowania. Komórki również coraz częściej produkują kwas mlekowy jako końcowy produkt metaboliczny. Jest on również usuwany przez naczynia włosowate i żyłki z powrotem do krążenia.

Ponieważ dyfuzja zależy od odległości, komórki leżące daleko od naczyń włosowatych mogą mieć zmniejszone stężenie składników odżywczych z powodu zmniejszonej podaży. Wraz z procesami chorobowymi, normalnie pozbawiony naczyń krążek międzykręgowy może stać się unaczyniony i unerwiony podczas zwyrodnienia i procesów chorobowych. Chociaż może to zwiększyć dostarczanie tlenu i składników odżywczych do komórek w krążku, może to również prowadzić do powstania wielu innych typów komórek, które normalnie nie występują w krążku po wprowadzeniu cytokin i czynników wzrostu.

Morfologia krążka międzykręgowego w różnych częściach kręgosłupa również jest różna, chociaż wielu klinicystów opiera teorie kliniczne na założeniu, że zarówno krążki międzykręgowe szyjne, jak i lędźwiowe mają tę samą budowę. Wysokość krążka była minimalna na poziomie T4-5 w odcinku piersiowym, prawdopodobnie ze względu na to, że krążki międzykręgowe w odcinku piersiowym są mniej klinowate niż w odcinku szyjnym i lędźwiowym kręgosłupa.

Od czaszki do ogona pole przekroju poprzecznego kręgosłupa zwiększyło się. Dlatego na poziomie L5-S1 jądro miażdżyste zajmowało większą część obszaru krążka międzykręgowego. Dyski szyjne mają w przekroju kształt eliptyczny, podczas gdy dyski piersiowe miały bardziej okrągły kształt. Dyski lędźwiowe mają również kształt eliptyczny, chociaż są bardziej spłaszczone lub wklęsłe z tyłu.

Co to jest wybrzuszenie dysku?

Wybrzuszenie krążka ma miejsce wtedy, gdy krążek po prostu wybrzusza się poza przestrzeń krążka międzykręgowego, którą normalnie zajmuje, bez pęknięcia zewnętrznego pierścienia włóknistego. Obszar wybrzuszenia jest dość duży w porównaniu do przepukliny krążka. Ponadto w przepuklinie krążka dochodzi do pęknięcia lub pęknięcia pierścienia włóknistego. Chociaż wybrzuszenie dysku jest bardziej powszechne niż przepuklina dysku, powoduje u pacjenta niewielki lub żaden ból. Natomiast przepuklina krążka powoduje wiele bólu.

Przyczyny wybrzuszenia dysku

Wybrzuszenie dysku może mieć kilka przyczyn. Może wystąpić z powodu normalnych zmian związanych z wiekiem, takich jak te obserwowane w chorobie zwyrodnieniowej dysku. Proces starzenia może prowadzić do zmian strukturalnych i biochemicznych w krążkach międzykręgowych oraz do zmniejszenia zawartości wody w jądrze miażdżystym. Zmiany te mogą sprawić, że pacjent będzie podatny na wybrzuszenia krążków z niewielkimi urazami. Niektóre niezdrowe nawyki związane ze stylem życia, takie jak siedzący tryb życia i palenie, mogą nasilać ten proces i powodować poważniejsze zmiany wraz z osłabieniem dysku.

Ogólne zużycie spowodowane powtarzającymi się mikrourazami może również osłabiać dysk i powodować jego wybrzuszenie. Dzieje się tak, ponieważ gdy tarcze są naprężone, zmienia się normalny rozkład obciążenia. Nagromadzone mikrourazy przez długi czas mogą wystąpić w złej postawie. Zła postawa podczas siedzenia, stania, snu i pracy może zwiększyć ciśnienie w krążkach międzykręgowych.

Kiedy osoba zachowuje zgiętą do przodu postawę, może to prowadzić do nadmiernego rozciągania i ostatecznie osłabienia tylnej części pierścienia włóknistego. Z biegiem czasu krążek międzykręgowy może wybrzuszać się z tyłu. W zawodach, które wymagają częstego i powtarzalnego podnoszenia, stania, prowadzenia samochodu lub schylania się, wybrzuszony dysk może stanowić zagrożenie zawodowe. Niewłaściwe podnoszenie przedmiotów i niewłaściwe przenoszenie ciężkich przedmiotów może również zwiększyć nacisk na kręgosłup i ostatecznie doprowadzić do wybrzuszenia dysku.

Wybrzuszenia krążków międzykręgowych zwykle występują przez długi czas. Jednak dyski mogą również wybrzuszać się z powodu ostrego urazu. Nieoczekiwane nagłe obciążenie mechaniczne może spowodować uszkodzenie płyty, powodując mikrorozdarcia. Po wypadku dysk może ulec osłabieniu, powodując długotrwałe mikrouszkodzenia, które ostatecznie prowadzą do wybrzuszenia dysku. Może również występować składnik genetyczny w wybrzuszeniu dysku. Osobnik może mieć zmniejszoną gęstość elastyny ​​w pierścieniu włóknistym ze zwiększoną podatnością na choroby krążka międzykręgowego. Inne fakty środowiskowe mogą również odgrywać rolę w tym procesie chorobowym.

Objawy wybrzuszenia dysku

Jak wspomniano wcześniej, wypukłe dyski nie powodują bólu, a nawet jeśli powodują, są łagodne. W odcinku szyjnym choroba powoduje ból spływający w dół szyi, głęboki ból w okolicy barku, ból promieniujący wzdłuż ramienia i przedramienia do palców.

Może to rodzić dylemat diagnostyczny, czy pacjent cierpi na zawał mięśnia sercowego, ponieważ miejsce bólu rzutowanego i promieniowanie są podobne. Uczucie mrowienia na szyi może również wystąpić z powodu wybrzuszenia dysku.

W okolicy klatki piersiowej może wystąpić ból w górnej części pleców, który promieniuje do klatki piersiowej lub górnej części brzucha. Może to również sugerować patologię górnego odcinka przewodu pokarmowego, płuc lub serca, dlatego należy zachować ostrożność podczas analizy tych objawów.

Wypukłe dyski w odcinku lędźwiowym mogą objawiać się bólem w dolnej części pleców i uczuciem mrowienia w dolnej części kręgosłupa. Jest to najczęstsze miejsce występowania wybrzuszeń krążków, ponieważ ten obszar utrzymuje ciężar górnej części ciała. Ból lub dyskomfort może rozprzestrzeniać się na okolice pośladków, ud i stóp. Może również wystąpić osłabienie mięśni, drętwienie lub mrowienie. Kiedy krążek naciska na rdzeń kręgowy, odruchy obu nóg mogą wzrosnąć, prowadząc do spastyczności.

Niektórzy pacjenci mogą nawet mieć paraliż od pasa w dół. Kiedy wybrzuszony dysk ściska się na ogonie konia, funkcje pęcherza i jelit również mogą się zmienić. Wybrzuszony dysk może naciskać na nerw kulszowy prowadzący do rwy kulszowej, gdzie ból promieniuje w jednej nodze od pleców do stóp.

Ból spowodowany wybrzuszeniem dysku może się nasilać podczas niektórych czynności, ponieważ wybrzuszenie może następnie uciskać niektóre nerwy. W zależności od tego, jaki nerw jest dotknięty, objawy kliniczne mogą się również różnić.

Diagnoza wybrzuszenia dysku

Diagnoza może nie wynikać z historii klinicznej ze względu na podobne objawy w poważniejszych problemach. Ale przewlekły charakter choroby może dać pewne wskazówki. Należy przeprowadzić pełny wywiad i badanie przedmiotowe, aby wykluczyć zawał mięśnia sercowego, zapalenie żołądka, chorobę refluksową przełyku i przewlekłą patologię płuc.

MRI wybrzuszenia dysku

Do diagnozy niezbędne są badania. Prześwietlenie kręgosłupa jest wykonywane w celu wyszukania poważnej patologii, chociaż może nie ukazywać bezpośrednio wybrzuszenia dysku. Mogą występować pośrednie objawy zwyrodnienia krążka, takie jak osteofity w płytkach końcowych, gaz w krążku spowodowany próżnią oraz utrata wysokości krążka międzykręgowego. W przypadku umiarkowanych wybrzuszeń może czasami występować jako nieogniskowy materiał krążka międzykręgowego wystający poza granice kręgu, który jest szeroki, obwodowy i symetryczny.

Rezonans magnetyczny lub MRI mogą znakomicie określić anatomię krążków międzykręgowych, zwłaszcza jądra miażdżystego i jego relacje. Wczesne wyniki obserwowane w MRI w wybrzuszeniu krążka obejmują utratę normalnej wklęsłości tylnego krążka. Wybrzuszenia mogą być postrzegane jako obszary szerokie, obwodowe i symetryczne. Przy umiarkowanym wybrzuszeniu materiał krążka będzie wystawał poza granice kręgów w sposób nieogniskowy. Mielogram CT może również dać szczegółową anatomię dysku i może być przydatny w diagnostyce.

Leczenie wybrzuszenia dysku

Leczenie wypukłego dysku może być zachowawcze, ale czasami wymagana jest operacja.

Leczenie zachowawcze

Gdy wybrzuszenie krążka przebiega bezobjawowo, pacjent nie wymaga żadnego leczenia, ponieważ nie stanowi to zwiększonego ryzyka. Jeśli jednak pacjent ma objawy, postępowanie można skierować na złagodzenie objawów. Ból zwykle ustępuje z czasem. Do tego czasu należy przepisywać silne środki przeciwbólowe, takie jak niesteroidowe leki przeciwzapalne, takie jak ibuprofen. W przypadku bólu nieuleczalnego można również podać zastrzyki sterydowe na dotknięty obszar, a jeśli to nadal nie działa, w najcięższych przypadkach można wypróbować blokadę współczulną odcinka lędźwiowego.

Pacjent może mieć również możliwość wyboru alternatywnych terapii, takich jak profesjonalny masaż, fizjoterapia, okłady z lodu i poduszki grzewcze, które mogą złagodzić objawy. W utrzymaniu prawidłowej postawy, przy pomocy fizjoterapeuty stosuje się taśmy lub szelki podtrzymujące kręgosłup. Może to przyspieszyć proces regeneracji poprzez uniknięcie dalszych uszkodzeń i utrzymanie uszkodzonych lub rozdartych włókien w krążku międzykręgowym bez wycieku płynnej części krążka. Pomaga to utrzymać normalną strukturę pierścienia i może zwiększyć szybkość powrotu do zdrowia. Zwykle bolesne objawy, które pojawiają się na początku, ustępują z czasem i nie powodują bólu. Jeśli jednak objawy będą się stopniowo nasilać, pacjent może wymagać operacji

Jeśli objawy ustąpią, fizjoterapię można zastosować do wzmocnienia mięśni pleców za pomocą ćwiczeń. Ćwiczenia stopniowe mogą być stosowane w celu przywrócenia funkcji i zapobiegania nawrotom.

Leczenie chirurgiczne

Gdy leczenie zachowawcze nie działa przy kilkumiesięcznym leczeniu, można rozważyć leczenie chirurgiczne. Większość wolałaby minimalnie inwazyjną chirurgię, która wykorzystuje zaawansowaną technologię do korekcji krążka międzykręgowego bez konieczności rażącego rozcinania pleców. Procedury te, takie jak mikrodiscektomia, mają krótszy okres rekonwalescencji i mniejsze ryzyko powstawania blizn, dużej utraty krwi i urazów sąsiednich struktur w porównaniu z operacją otwartą.

Wcześniej laminektomia i discektomia były podstawą leczenia. Jednak ze względu na inwazyjność zabiegu i zwiększone uszkodzenie nerwów, obecnie wielu klinicystów rezygnuje z tych zabiegów z powodu wybrzuszenia krążka międzykręgowego.

Wybrzuszenie krążka w odcinku piersiowym kręgosłupa jest leczone chirurgicznie za pomocą kosztotransversectomii, w której wycięto odcinek wyrostka poprzecznego, aby umożliwić dostęp do krążka międzykręgowego. Rdzeń kręgowy i nerwy rdzeniowe są dekompresowane za pomocą dekompresji klatki piersiowej poprzez usunięcie części trzonu kręgu i wykonanie małego otworu. Pacjent może również potrzebować później usztywnienia kręgosłupa, jeśli usunięty trzon kręgosłupa był znaczący.

Chirurgia torakoskopowa wspomagana wideo może być również stosowana, gdy wykonuje się tylko małe nacięcie, a chirurg może wykonać operację przy pomocy kamery. Jeśli zabieg chirurgiczny obejmował usunięcie dużej części kości kręgosłupa i materiału dysku, może to prowadzić do niestabilności kręgosłupa. Może to wymagać przeszczepu kości w celu zastąpienia utraconej części płytkami i śrubami, aby utrzymać je na miejscu.

Co to jest przepuklina dysku?

Jak wspomniano w pierwszej części tego artykułu, przepuklina krążka występuje, gdy materiał krążka przemieści się poza granice krążka międzykręgowego. Przestrzeń międzykręgowa składa się z płytek końcowych trzonów kręgów w górę i w dół, natomiast zewnętrzne krawędzie apofiz kręgów stanowią brzegi obwodowe. Osteofity nie są uważane za margines dysku. Może wystąpić podrażnienie lub ucisk korzeni nerwowych i worka opony twardej ze względu na objętość przepukliny prowadzącą do bólu. Kiedy to występuje w okolicy lędźwiowej, jest to klasycznie znane jako rwa kulszowa. Ten stan był wspominany od czasów starożytnych, chociaż związek między przepukliną krążka a rwą kulszową pojawił się dopiero w latach 20^th stulecie. Przepuklina krążka międzykręgowego jest jedną z najczęstszych diagnoz występujących w kręgosłupie z powodu zmian zwyrodnieniowych i jest najczęstszą przyczyną operacji kręgosłupa.

Klasyfikacje przepukliny dysku

Istnieje wiele klasyfikacji dotyczących przepukliny krążka międzykręgowego. W ogniskowej przepukliny krążka dochodzi do miejscowego przemieszczenia materiału krążka w płaszczyźnie poziomej lub osiowej. W tym typie zaangażowanych jest tylko mniej niż 25% obwodu tarczy. W przypadku przepukliny krążka o szerokiej podstawie około 25-50% obwodu krążka ulega przepuklinie. Wybrzuszenie krążka ma miejsce, gdy 50 – 100% materiału krążka jest rozciągnięte poza normalne granice przestrzeni międzykręgowej. Nie jest to uważane za formę przepukliny dysku. Ponadto deformacje krążka międzykręgowego związane z ciężkimi przypadkami skoliozy i kręgozmyku nie są klasyfikowane jako przepuklina, ale raczej adaptacyjne zmiany konturu krążka spowodowane sąsiednimi deformacjami.

W zależności od konturu przemieszczonego materiału, przepukliny krążków można dalej klasyfikować jako wypukłości i wybrzuszenia. W występowaniu krążka odległość mierzona w dowolnej płaszczyźnie obejmującej krawędzie materiału krążka poza przestrzenią krążka międzykręgowego (przyjmuje się najwyższy pomiar) jest mniejsza niż odległość mierzona w tej samej płaszczyźnie między krawędziami podstawy.

Obrazowanie może pokazać przemieszczenie krążka jako występ na odcinku poziomym i jako występ na odcinku strzałkowym, ponieważ tylne więzadło podłużne zawiera materiał krążka przemieszczony do tyłu. Wtedy przepuklinę należy uznać za wycięcie. Czasami przepuklina krążka międzykręgowego może wystąpić w kierunku czaszkowo-ogonowym lub pionowym przez ubytek w płytkach końcowych trzonów kręgów. Ten rodzaj przepukliny jest znany jako przepuklina śródkręgowa.

Występ dysku można również podzielić na dwa ogniskowe występy i występy z szeroką podstawą. Przy występie ogniskowym przepuklina zajmuje mniej niż 25% obwodu krążka, podczas gdy przy występie z szeroką podstawą przepuklina stanowi 25–50% obwodu krążka.

W przypadku ekstruzji krążka diagnozuje się, jeśli spełnione jest którekolwiek z dwóch poniższych kryteriów. Pierwszym z nich jest; że odległość mierzona między krawędziami materiału krążka, który znajduje się poza przestrzenią krążka międzykręgowego, jest większa niż odległość mierzona w tej samej płaszczyźnie między krawędziami podstawy. Drugi to; że materiał w przestrzeni krążka międzykręgowego i materiał poza przestrzenią krążka międzykręgowego ma brak ciągłości.

Można to dalej scharakteryzować jako sekwestrację, która jest podtypem ekstrudowanego dysku. Nazywa się to migracją dysku, gdy materiał dysku jest wypychany z miejsca wytłaczania bez rozważenia, czy istnieje ciągłość dysku, czy nie. Termin ten jest przydatny w interpretacji metod obrazowania, ponieważ często trudno jest wykazać ciągłość obrazowania.

Przepuklina krążka międzykręgowego może być dalej klasyfikowana jako krążki zamknięte i krążki, które nie są ograniczone. Termin „zawarty krążek” odnosi się do integralności obwodowego pierścienia włóknistego, który pokrywa przepuklinę krążka międzykręgowego. Gdy płyn jest wstrzykiwany do krążka międzykręgowego, płyn nie przedostaje się do kanału kręgowego w zamkniętych przepuklinach.

Czasami pojawiają się przemieszczone fragmenty dysków, które określa się jako wolne. Jednak nie powinno być ciągłości między materiałem krążka a fragmentem i oryginalnym krążkiem międzykręgowym, aby można go było nazwać fragmentem swobodnym lub sekwestrowanym. W migrującym krążku i migrującym fragmencie następuje wyciskanie materiału krążka przez otwór w pierścieniu włóknistym z przemieszczeniem materiału krążka z dala od pierścienia.

Mimo, że niektóre fragmenty, które są migrowane, mogą być zamaskowane, termin migrowany oznacza tylko pozycję i nie odnosi się do ciągłości dysku. Przemieszczony materiał krążka międzykręgowego można dalej opisać w odniesieniu do tylnego więzadła podłużnego jako podbłoniaste, podtorebkowe, podwięzadłowe, pozawięzadłowe, przezwięzadłowe, podtorebkowe i perforowane.

Kanał kręgowy może również zostać dotknięty przepukliną krążka międzykręgowego. Ten kompromis kanału może być również sklasyfikowany jako łagodny, umiarkowany i ciężki w zależności od obszaru, który jest zagrożony. Jeśli kanał na tym odcinku jest zagrożony tylko mniej niż jedną trzecią, nazywa się to łagodnym, natomiast jeśli zagrożony jest tylko mniej niż dwie trzecie i więcej niż jedna trzecia, uważa się go za umiarkowany. W poważnym kompromisie dotyczy to ponad dwóch trzecich kanału kręgowego. Ten sam system oceniania można zastosować w przypadku zaangażowania w otworze.

Przemieszczony materiał można nazwać zgodnie z położeniem w płaszczyźnie osiowej od środka do prawego obszaru bocznego. Są one określane jako centralne, prawe centralne, prawe podstawowe, prawe otworowe i prawe pozaotworowe. Skład materiału przemieszczonego krążka międzykręgowego można dalej sklasyfikować jako gazowy, upłynniony, wysuszony, bliznowaty, uwapniony, skostniały, kostny, jądrowy i chrzęstny.

Zanim przejdziemy do szczegółowych informacji na temat diagnozowania i leczenia przepukliny krążka międzykręgowego, odróżnijmy, czym różni się przepuklina krążka szyjnego od przepukliny lędźwiowej, ponieważ są to obszary, w których najczęściej dochodzi do przepukliny.

Przepuklina dysku szyjnego a przepuklina dysku piersiowego a przepuklina dysku lędźwiowego

Przepuklina dysku lędźwiowego jest najczęstszym rodzajem przepukliny kręgosłupa, która stanowi około 90% całości. Jednak przepuklina krążka szyjnego może również wystąpić u około jednej dziesiątej pacjentów. Różnica ta wynika głównie z faktu, że kręgosłup lędźwiowy ma większy nacisk ze względu na zwiększone obciążenie. Ponadto ma stosunkowo duży materiał na krążki międzykręgowe. Najczęstszymi miejscami przepukliny krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym są L 5 – 6, w odcinku szyjnym między C7 oraz w odcinku piersiowym T12.

Przepuklina krążka szyjnego może wystąpić stosunkowo często, ponieważ kręgosłup szyjny działa jako punkt obrotowy głowy i jest obszarem podatnym na urazy, a zatem podatnym na uszkodzenia krążka. Przepuklina krążka piersiowego występuje rzadziej niż którykolwiek z tych dwóch przypadków. Wynika to z faktu, że kręgi piersiowe są połączone z żebrami i klatką piersiową, co ogranicza zakres ruchu w odcinku piersiowym kręgosłupa w porównaniu z krążkami kręgosłupa szyjnego i lędźwiowego. Jednak nadal może wystąpić przepuklina krążka międzykręgowego w odcinku piersiowym.

Przepuklina dysku szyjnego powoduje ból szyi, ból barku, ból promieniujący od szyi do ramienia, mrowienie itp. Przepuklina dysku lędźwiowego może podobnie powodować ból w dolnej części pleców, a także ból, mrowienie, drętwienie i osłabienie mięśni obserwowane w dolnej części odnóża. Przepuklina dysku piersiowego może powodować ból w górnej części pleców promieniujący do tułowia.

Epidemiologia

Chociaż przepuklina krążka może wystąpić we wszystkich grupach wiekowych, najczęściej występuje między czwartą a piątą dekadą życia, ze średnią wieku 37 lat. Istnieją doniesienia, które szacują częstość występowania przepukliny krążka międzykręgowego na 2-3% populacji ogólnej. Częściej występuje u mężczyzn w wieku powyżej 35 lat z częstością 4.8%, podczas gdy u kobiet odsetek ten wynosi około 2.5%. Ze względu na dużą częstość występowania jest uważany za problem ogólnoświatowy, ponieważ wiąże się również ze znaczną niepełnosprawnością.

Czynniki ryzyka

W większości przypadków przepuklina krążka pojawia się z powodu naturalnego procesu starzenia się krążka międzykręgowego. Ze względu na degenerację krążka, ilość wody, która była wcześniej obserwowana w krążku międzykręgowym, wysycha, co prowadzi do kurczenia się krążka wraz ze zwężeniem przestrzeni międzykręgowej. Zmiany te są wyraźnie widoczne w chorobie zwyrodnieniowej dysku. Oprócz tych stopniowych zmian spowodowanych normalnym zużyciem, inne czynniki mogą również przyczyniać się do zwiększenia ryzyka przepukliny krążka międzykręgowego.

Nadwaga może zwiększać obciążenie kręgosłupa i zwiększać ryzyko przepukliny. Siedzący tryb życia może również zwiększać ryzyko, dlatego w zapobieganiu tej chorobie zaleca się aktywny tryb życia. Niewłaściwa postawa przy długotrwałym staniu, siedzeniu, a zwłaszcza podczas jazdy, może obciążać krążki międzykręgowe ze względu na dodatkowe wibracje z silnika pojazdu prowadzące do mikrourazów i pęknięć krążka. Zawody wymagające ciągłego zginania, skręcania, ciągnięcia i podnoszenia mogą obciążać plecy. Niewłaściwe techniki podnoszenia ciężarów to jeden z głównych powodów.

Kiedy mięśnie pleców są używane do podnoszenia ciężkich przedmiotów zamiast podnoszenia nogami i skręcania podczas podnoszenia, dyski lędźwiowe mogą być bardziej podatne na przepuklinę. Dlatego pacjentom należy zawsze doradzać, aby podnosić ciężary nogami, a nie plecami. Uważa się, że palenie zwiększa przepuklinę krążka międzykręgowego poprzez zmniejszenie dopływu krwi do krążka międzykręgowego, co prowadzi do zmian zwyrodnieniowych krążka międzykręgowego.

Chociaż często przyjmuje się, że powyższe czynniki są przyczyną przepukliny dysku, niektóre badania wykazały, że różnica w ryzyku jest bardzo mała, gdy ta konkretna populacja jest porównywana z grupami kontrolnymi normalnej populacji.

Przeprowadzono kilka rodzajów badań dotyczących predyspozycji genetycznych i przepukliny krążka międzykręgowego. Niektóre z genów zaangażowanych w tę chorobę obejmują receptor witaminy D (VDR), który jest genem kodującym polipeptydy ważnego kolagenu zwanego kolagenem IX (COL9A2).

W grę wchodzi również inny gen, zwany ludzkim genem agrekanu (AGC), ponieważ koduje on proteoglikany, które są najważniejszym białkiem strukturalnym występującym w chrząstce. Wspomaga biochemiczną i mechaniczną funkcję tkanki chrzęstnej, a zatem, gdy ten gen jest uszkodzony, może predysponować osobę do przepukliny krążka międzykręgowego.

Oprócz tego istnieje wiele innych genów, które są badane ze względu na związek między przepukliną krążka międzykręgowego, takich jak białko warstwy pośredniej chrząstki macierzystej (MMP), trombospondyna (THBS2), kolagen 11A1, sulfotransferaza węglowodanowa i assporyna (ASPN). Można je również uważać za potencjalne markery genów choroby dysku lędźwiowego.

Patogeneza rwy kulszowej i przepukliny dysku

Ból kulszowy pochodził z wysuniętego jądra miażdżystego, wywołując różne zjawiska. Może bezpośrednio uciskać korzenie nerwowe prowadzące do niedokrwienia lub bez niego, mechanicznie stymulować zakończenia nerwowe zewnętrznej części pierścienia włóknistego i uwalniać substancje zapalne sugerujące jego wieloczynnikowe pochodzenie. Kiedy przepuklina dysku powoduje mechaniczne uciskanie korzeni nerwowych, błona nerwowa jest uwrażliwiona na ból i inne bodźce spowodowane niedokrwieniem. Wykazano, że w uwrażliwionych i uszkodzonych korzeniach nerwowych próg sensytyzacji neuronalnej wynosi około połowy progu normalnego i nienaruszonego korzenia nerwowego.

Naciek komórek zapalnych jest inny w krążkach ekstrudowanych i niewytłaczanych. Zwykle w dyskach niewytłoczonych stan zapalny jest mniejszy. Wysunięta przepuklina dysku powoduje zerwanie tylnego więzadła podłużnego, co odsłania część przepukliny na łożysko naczyniowe przestrzeni nadtwardówkowej. Uważa się, że komórki zapalne wywodzą się z tych naczyń krwionośnych znajdujących się w najbardziej zewnętrznej części krążka międzykręgowego.

Komórki te mogą pomagać w wydzielaniu substancji, które powodują stan zapalny i podrażnienie korzeni nerwowych, powodując ból kulszowy. Dlatego przepukliny ekstrudowane częściej powodują ból i kliniczne upośledzenie niż te, które są zamknięte. W zamkniętych przepuklinach dominuje efekt mechaniczny, podczas gdy w krążkach swobodnych lub wysuniętych dominuje efekt zapalny.

Kliniczna przepuklina krążka międzykręgowego i na co zwracać uwagę w historii

Objawy przepukliny dysku mogą się znacznie różnić w zależności od umiejscowienia bólu, rodzaju przepukliny i osoby. Dlatego historia powinna skupiać się na analizie głównej dolegliwości wśród wielu innych objawów.

Główną dolegliwością może być ból szyi w przepuklinie dysku szyjnego, a także ból ramion, barków, szyi, głowy, twarzy, a nawet dolnej części pleców. Najczęściej jednak określa się go mianem regionu międzyłopatkowego. Promieniowanie bólu może wystąpić w zależności od poziomu, na którym ma miejsce przepuklina. Kiedy korzenie nerwowe regionu szyjnego są dotknięte i ściśnięte, mogą wystąpić zmiany czuciowe i motoryczne wraz ze zmianami odruchów.

Ból, który pojawia się z powodu ucisku korzenia nerwu, nazywany jest bólem korzeniowym i można go opisać jako głęboki, pobolały, piekący, tępy, obolały i elektryczny w zależności od tego, czy występuje głównie dysfunkcja ruchowa, czy dysfunkcja czuciowa. W kończynie górnej ból korzeniowy może przebiegać według wzoru dermatomalnego lub miotomalnego. Radikulopatia zwykle nie towarzyszy bólowi szyi. Mogą występować objawy zarówno jednostronne, jak i dwustronne. Objawy te mogą być nasilone przez czynności zwiększające ciśnienie wewnątrz krążków międzykręgowych, takie jak manewr Valsalvy i podnoszenie.

Prowadzenie pojazdu może również nasilać ból z powodu przepukliny dysku z powodu stresu wywołanego wibracjami. Niektóre badania wykazały, że obciążenie wstrząsowe i stres wywołany wibracjami mogą powodować siły mechaniczne zaostrzające małe przepukliny, ale zgięta postawa nie miała na to wpływu. Podobnie czynności, które zmniejszają ciśnienie wewnątrzdyskowe, mogą zmniejszyć objawy, takie jak leżenie.

Głównym problemem w przepuklinie krążka lędźwiowego jest ból w dolnej części pleców. Innymi towarzyszącymi objawami mogą być bóle uda, pośladków i okolicy odbytu i narządów płciowych, które mogą promieniować do stóp i palców. Głównym nerwem dotkniętym w tym rejonie jest nerw kulszowy powodujący rwę kulszową i towarzyszące mu objawy, takie jak silny ból pośladków, ból nóg, osłabienie mięśni, drętwienie, upośledzenie czucia, uczucie gorąca i pieczenia lub mrowienia w nogach, zaburzenia chodu , zaburzenia odruchów, obrzęki, zaburzenia czucia lub parestezje w kończynach dolnych. Jednak rwa kulszowa może być spowodowana przyczynami innymi niż przepuklina, takimi jak guzy, infekcja lub niestabilność, które należy wykluczyć przed postawieniem diagnozy.

Przepuklina dysku może również uciskać się na nerw udowy i powodować objawy, takie jak drętwienie, mrowienie w jednej lub obu nogach oraz pieczenie w nogach i biodrach. Zwykle korzenie nerwowe, które są dotknięte przepukliną w okolicy lędźwiowej, to te, które wychodzą poniżej krążka międzykręgowego. Uważa się, że stopień podrażnienia korzeni nerwowych determinuje rozmieszczenie bólu nóg. W przepuklinach na trzecim i czwartym poziomie kręgów lędźwiowych ból może promieniować do przedniej części uda lub pachwiny. W radikulopatii na poziomie V kręgu lędźwiowego ból może wystąpić w okolicy bocznej i przedniej uda. W przepuklinach na poziomie pierwszego kości krzyżowej ból może wystąpić w dolnej części stopy i łydce. W tym samym obszarze dystrybucji może również wystąpić uczucie drętwienia i mrowienia. Osłabienie mięśni może nie być rozpoznane, jeśli ból jest bardzo silny.

Podczas zmiany pozycji pacjent często odczuwa ulgę w bólu. Utrzymanie pozycji leżącej z uniesionymi nogami może złagodzić ból. Krótką ulgę w bólu można przynieść poprzez krótkie spacery podczas długich spacerów, stanie przez dłuższy czas i siedzenie przez dłuższy czas, na przykład podczas prowadzenia samochodu, może pogorszyć ból.

Przepuklina krążka bocznego występuje w przepuklinach otworowych i pozaotworowych i ma inne cechy kliniczne niż przepuklina krążka przyśrodkowego obserwowana w przepuklinach podstawowych i centralnych. Przepukliny boczne krążka międzykręgowego mogą w porównaniu z przepukliną przyśrodkową bardziej bezpośrednio podrażniać i mechanicznie uciskać wychodzące korzenie nerwowe oraz zwoje korzeni grzbietowych znajdujące się wewnątrz zwężonego kanału kręgowego.

Dlatego przepuklina boczna jest częściej obserwowana w starszym wieku, z większym bólem korzeniowym i deficytami neurologicznymi. Występuje również bardziej promieniujący ból nóg i przepukliny krążków międzykręgowych na wielu poziomach w grupach bocznych w porównaniu z przepukliną krążka przyśrodkowego.

Przepuklina krążka w odcinku piersiowym może w ogóle nie wykazywać bólu pleców. Zamiast tego dominują objawy związane z bólem przeniesionym w klatce piersiowej z powodu podrażnienia nerwów. Może również występować dominujący ból w ciele, który przemieszcza się do nóg, uczucie mrowienia i drętwienia w jednej lub obu nogach, osłabienie mięśni i spastyczność jednej lub obu nóg z powodu przesadnych odruchów.

Lekarz powinien zwracać uwagę na nietypowe prezentacje, ponieważ mogą wystąpić inne diagnozy różnicowe. Należy zapytać o początek objawów, aby ustalić, czy choroba ma początek ostry, podostry czy przewlekły. Należy szczegółowo zbadać historię choroby, aby wykluczyć objawy czerwonej flagi, takie jak ból występujący w nocy bez aktywności, który można zaobserwować w ucisku żyły miednicy oraz ból niemechaniczny, który można zaobserwować w guzach lub infekcjach.

Jeśli występuje postępujący deficyt neurologiczny, z zajęciem jelit i pęcherza moczowego, jest to uważane za nagły przypadek neurologiczny i pilnie badane, ponieważ może wystąpić zespół ogona końskiego, który nieleczony może prowadzić do trwałego deficytu neurologicznego.

Uzyskanie szczegółowej historii jest ważne, w tym zawodu pacjenta, ponieważ niektóre czynności w pracy mogą zaostrzać objawy pacjenta. Pacjent powinien zostać oceniony pod kątem tego, jakie czynności może, a jakich nie może wykonywać.

Diagnostyka różnicowa

• Choroba zwyrodnieniowa tarcz
• Ból mechaniczny
• Ból mięśniowo-powięziowy prowadzący do zaburzeń czucia oraz bólu miejscowego lub przeniesionego
• Krwiak
• Torbiel prowadząca do sporadycznych deficytów motorycznych i zaburzeń czucia
• Spondyloza lub kręgozmyk
• zapalenie krążka lub zapalenie kości i szpiku
• Nowotwór złośliwy, nerwiak lub zmiana masy powodująca zanik mięśni ud, pośladków
• Zwężenie kręgosłupa obserwuje się głównie w okolicy lędźwiowej z łagodnym bólem krzyża, deficytami motorycznymi i bólem jednej lub obu nóg.
• Ropień nadtwardówkowy może powodować objawy podobne do bólu korzeniowego, w tym przepukliny krążka międzykręgowego
• Tętniak aorty, który może powodować bóle krzyża i nóg z powodu ucisku, może również pęknąć i doprowadzić do wstrząsu krwotocznego.
• Chłoniak Hodgkina w zaawansowanych stadiach może prowadzić do zajmujących przestrzeń zmian w kręgosłupie, prowadzących do objawów takich jak przepuklina krążka międzykręgowego
• Nowotwory
• Endometrioza miednicy
• Przerost fasetek
• Schwannoma korzenia nerwu lędźwiowego
• Zakażenie półpaścem powoduje stan zapalny wraz z korzeniami nerwu kulszowego lub lędźwiowo-krzyżowego

Badanie w przepuklinie dysku

Do rozpoznania przepukliny krążka międzykręgowego i wykluczenia innych ważnych diagnoz różnicowych konieczne jest pełne badanie fizykalne. Zakres ruchu musi być zbadany, ale może mieć słabą korelację z przepukliną dysku, ponieważ jest zmniejszony głównie u starszych pacjentów z chorobą zwyrodnieniową iz powodu choroby stawów.

Często konieczne jest pełne badanie neurologiczne. Powinno to przetestować osłabienie mięśni i osłabienie czuciowe. W celu wykrycia osłabienia mięśni małych palców u nóg pacjent może zostać poproszony o chodzenie na palcach. Siłę mięśni można również przetestować, porównując siłę z siłą klinicysty. Może wystąpić dermatomalna utrata czucia, sugerująca zajęcie korzeni nerwowych. Odruchy mogą być przesadzone, a czasem nawet nieobecne.

Istnieje wiele opisanych manewrów w badaniach neurologicznych związanych z przepukliną krążka międzykręgowego, takich jak objaw Braggarta, odwrócenie znaku, objaw odbicia Lasegue'a, objaw różnicowy Lasegue'a, objaw Mendla Bechterewa, objaw Deyerle'a w obu nogach lub test Milgrama, dobrze noga lub test Fajersztajina. Jednak wszystko to opiera się na testowaniu napięcia korzenia nerwu kulszowego przy użyciu tych samych zasad w teście podnoszenia prostej nogi. Testy te są używane w określonych sytuacjach w celu wykrycia subtelnych różnic.

Prawie wszystkie z nich zależą od bólu promieniującego w dół nogi, a jeśli pojawia się powyżej kolana, to uważa się, że jest to spowodowane uciskową zmianą neuronalną, a jeśli ból przechodzi poniżej kolana, to uważa się, że jest spowodowany uciskiem korzeń nerwu kulszowego. W przypadku wykrywania przepukliny krążka lędźwiowego za najbardziej czuły test uważa się promieniujący ból pojawiający się w nodze w wyniku prowokacji.

W teście wyprostowanego podnoszenia nóg, zwanym również znakiem Lasegue'a, pacjent pozostaje na plecach i utrzymuje nogi prosto. Następnie klinicysta podnosi nogi, zginając biodro, utrzymując kolano prosto. Odnotowuje się kąt, pod jakim pacjent odczuwa ból schodzący w dół nogi poniżej kolana. W normalnym zdrowym osobniku pacjent może zgiąć biodro do 80-90? bez bólu i trudności.

Jednak jeśli kąt wynosi tylko 30 -70? stopni, sugeruje to przepuklinę krążka międzykręgowego lędźwiowego na poziomie korzeni nerwowych od L4 do S1. Jeśli kąt zgięcia biodra bez bólu jest mniejszy niż 30 stopni, zwykle wskazuje to na inne przyczyny, takie jak guz okolicy pośladkowej, ropień pośladka, kręgozmyk, wysunięcie i wysunięcie dysku, symulowanie pacjenta i ostre zapalenie opony twardej. Jeśli ból związany z zgięciem stawu biodrowego występuje przy więcej niż 70 stopniach, może to być spowodowane napięciem mięśni, takich jak mięśnie pośladkowe i ścięgna podkolanowe, napięciem torebki stawu biodrowego lub patologią stawów krzyżowo-biodrowych.

Test odwróconego unoszenia prostej nogi lub test wyprostu bioder może być użyty do zbadania wyższych zmian w odcinku lędźwiowym poprzez rozciąganie korzeni nerwowych nerwu udowego, co jest podobne do testu unoszenia prostej nogi. W odcinku szyjnym kręgosłupa w celu wykrycia zwężenia otworów wykonuje się test Spurlinga, który nie jest specyficzny dla przepukliny krążka międzykręgowego szyjnego ani napięcia korzeni nerwowych. Test Kempa jest analogicznym testem w odcinku lędźwiowym do wykrywania zwężenia otworu otworu. Powikłania związane z przepukliną dysku obejmują dokładne badanie okolicy biodra, badanie palcowe odbytnicy i konieczne jest badanie układu moczowo-płciowego.

Badanie przepukliny dysku

W diagnostyce przepukliny krążka międzykręgowego można stosować testy diagnostyczne, takie jak rezonans magnetyczny (MRI), tomografia komputerowa (CT), mielografia i zwykła radiografia, samodzielnie lub w połączeniu z innymi metodami obrazowania. Obiektywne wykrycie przepukliny dysku jest ważne, ponieważ dopiero po takim stwierdzeniu rozważa się nawet interwencję chirurgiczną. Testy biochemiczne surowicy, takie jak poziom antygenu specyficznego dla prostaty (PSA), wartość fosforanu alkalicznego, szybkość sedymentacji erytrocytów (OB), analiza moczu na białko Bence-Jones, poziom glukozy w surowicy i elektroforeza białek surowicy mogą być również potrzebne w określonych okolicznościach na podstawie historii .

Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI)

Według wytycznych North American Spinal Society z 2014 r. za najlepszą metodę obrazowania u pacjentów z wywiadem i badaniem przedmiotowym sugerującym przepuklinę krążka lędźwiowego związaną z radikulopatią uznano MRI. obszary szyjne, piersiowe i lędźwiowo-krzyżowe mogą być znakomicie wytyczone przez MRI. Poza granicami pierścienia jądro przepukliny może być postrzegane jako ogniskowy, asymetryczny występ materiału krążka w badaniu MRI.

Na strzałkowych obrazach T2 ważonych tylny pierścień jest zwykle postrzegany jako obszar o dużym natężeniu sygnału z powodu rozerwania promieniowego pierścienia związanego z przepukliną krążka, chociaż samo przepuklina jest hipointensywne. Związek między przepukliną jądra a zwyrodniałymi ścianami z korzeniami nerwowymi, które wychodzą przez otwory nerwowe, są dobrze zaznaczone na strzałkowych obrazach MRI. Wolne fragmenty krążka międzykręgowego można również odróżnić od obrazów MRI.

W badaniu MRI mogą występować objawy przepukliny krążka międzykręgowego, takie jak rozdarcie promieniowe pierścienia włóknistego, co jest również oznaką choroby zwyrodnieniowej krążka międzykręgowego. Mogą występować inne znaczące oznaki, takie jak utrata wysokości krążka, wybrzuszenie pierścienia i zmiany w płytkach końcowych. Nietypowe objawy mogą być również widoczne w MRI, takie jak nieprawidłowe umiejscowienie krążka międzykręgowego i zmiany zlokalizowane całkowicie poza przestrzenią krążka międzykręgowego.

MRI może wykryć nieprawidłowości w krążkach międzykręgowych lepiej niż inne metody, chociaż jego obrazowanie kości jest nieco mniej gorsze. Istnieją jednak ograniczenia dotyczące rezonansu magnetycznego u pacjentów z implantami metalowymi, takimi jak rozruszniki serca, ponieważ pole elektromagnetyczne może prowadzić do nieprawidłowego działania rozruszników serca. U pacjentów z klaustrofobią problemem może być udanie się do wąskiego kanału w celu przeskanowania aparatem MRI. Chociaż niektóre jednostki zawierają otwarte MRI, mają one mniejszą moc magnetyczną, a zatem wyznaczają mniej doskonałą jakość obrazowania.

Jest to również problem u dzieci i niespokojnych pacjentów poddawanych rezonansowi magnetycznemu, ponieważ dobra jakość obrazu zależy od pozostawania pacjenta w bezruchu. Mogą wymagać sedacji. Kontrast stosowany w MRI, którym jest gadolin, może indukować nerkopochodne zwłóknienie układowe u pacjentów z istniejącą wcześniej chorobą nerek. Generalnie unika się również MRI w czasie ciąży, zwłaszcza w ciągu pierwszych 12 tygodni, chociaż nie dowiedziono klinicznie, że jest niebezpieczny dla płodu. MRI nie jest zbyt przydatne, gdy guz zawiera wapń i w odróżnianiu płynu obrzękowego od tkanki nowotworowej.

Tomografia komputerowa (CT)

Skanowanie CT jest również uważane za inną dobrą metodę oceny przepukliny krążka międzykręgowego, gdy MRI nie jest dostępne. Jest również zalecany jako badanie pierwszego rzutu u niestabilnych pacjentów z ciężkim krwawieniem. Skanowanie CT jest lepsze niż mielografia, chociaż gdy oba są połączone, jest lepszy od obu. Skany CT mogą wyraźniej pokazać zwapnienie, a czasem nawet gaz na obrazach. W celu uzyskania lepszej jakości obrazowania należy skoncentrować obrazowanie na miejscu patologii i wykonać cienkie skrawki w celu lepszego określenia rozległości przepukliny.

Jednak tomografia komputerowa jest trudna do wykonania u pacjentów po zabiegach laminektomii, ponieważ obecność blizny i zwłóknienia powoduje trudną identyfikację struktur, chociaż zmiany kostne i deformacje pochewki nerwu są pomocne w postawieniu diagnozy.

Przepukliny krążków międzykręgowych w krążku szyjnym można zidentyfikować, badając wyrostek haczykowaty. Zwykle jest rzutowany z tyłu i z boku na krążki międzykręgowe i nad trzonami kręgów. Wyrostek haczykowaty ulega stwardnieniu i przerostowi, gdy istnieje nieprawidłowa zależność między wyrostkiem haczykowatym a przylegającymi strukturami, co widać w chorobie zwyrodnieniowej krążka międzykręgowego, zwężeniu przestrzeni międzykręgowej i ogólnym zużyciu.

Mielopatia może wystąpić, gdy kanał kręgowy jest dotknięty chorobą dysku. Podobnie, gdy zaangażowane są otwory nerwowe, pojawia się radikulopatia. Nawet niewielkie przepukliny krążków i występy mogą powodować ucisk worka opony twardej, ponieważ przestrzeń nadtwardówkowa szyjki macicy jest naturalnie zwężona. Krążki międzykręgowe mają nieco większe tłumienie niż woreczek scharakteryzowany w tomografii komputerowej.

W okolicy klatki piersiowej tomografia komputerowa może z łatwością zdiagnozować przepuklinę krążka międzykręgowego, ponieważ w krążkach piersiowych znajduje się zwiększona ilość wapnia. Bocznie do worka oponowego, przepuklina dysku można zobaczyć w CT jako wyraźnie zaznaczoną masę otoczoną tłuszczem zewnątrzoponowym. W przypadku braku tkanki tłuszczowej zewnątrzoponowej krążek wydaje się mieć większą masę osłabioną w porównaniu z otoczeniem.

Radiografia

Zwykła radiografia nie jest potrzebna do diagnozowania przepukliny krążków międzykręgowych, ponieważ zwykłe zdjęcia rentgenowskie nie mogą wykryć krążka i dlatego są wykorzystywane do wykluczenia innych stanów, takich jak guzy, infekcje i złamania.

W mielografii może wystąpić deformacja lub przemieszczenie nadtwardówkowego worka podoponowego wypełnionego kontrastem widoczne w przepuklinie krążka międzykręgowego. Mogą również występować cechy zajętego nerwu, takie jak obrzęk, uniesienie, odchylenie i amputacja korzenia nerwu widoczne na obrazie mielograficznym.

Dyskografia

W tej metodzie obrazowania do krążka wstrzykuje się środek kontrastowy w celu oceny morfologii krążka. Jeśli po wstrzyknięciu pojawi się ból, który jest podobny do bólu dyskogennego, sugeruje to, że dysk jest źródłem bólu. Gdy badanie TK wykonywane jest również bezpośrednio po dyskografii, pomocne jest różnicowanie anatomii i zmian patologicznych. Ponieważ jednak jest to zabieg inwazyjny, jest wskazany tylko w szczególnych przypadkach, gdy MRI i CT nie ujawniły etiologii bólu pleców. Ma kilka skutków ubocznych, takich jak ból głowy, zapalenie opon mózgowych, uszkodzenie krążka międzykręgowego, zapalenie krążka międzykręgowego, krwotok dooponowy i zwiększony ból.

Leczenie przepukliny dysku

Leczenie powinno być zindywidualizowane w zależności od pacjenta prowadzonego na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego i wyników badań diagnostycznych. W większości przypadków stan pacjenta stopniowo poprawia się bez konieczności dalszej interwencji przez około 3 – 4 miesiące. Dlatego w tym okresie pacjent potrzebuje jedynie leczenia zachowawczego. Z tego powodu istnieje wiele nieskutecznych terapii, które pojawiły się poprzez przypisanie tej terapii naturalnego ustąpienia objawów. Dlatego leczenie zachowawcze musi być oparte na dowodach.

Leczenie zachowawcze

Ponieważ przepuklina dysku ma łagodny przebieg, celem leczenia jest pobudzenie powrotu funkcji neurologicznych, zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz ułatwienie wczesnego powrotu do pracy i czynności życia codziennego. Największe korzyści z leczenia zachowawczego odnoszą młodsi pacjenci z zamaskowanymi przepuklinami oraz pacjenci z łagodnymi deficytami neurologicznymi z powodu małych przepuklin dyskowych.

Leżenie w łóżku od dawna uważane jest za opcję leczenia przepukliny krążka międzykręgowego. Wykazano jednak, że odpoczynek w łóżku nie ma wpływu poza pierwszy 1 lub 2 dni. Po tym czasie leżenie w łóżku jest uważane za szkodliwe.

W celu zmniejszenia bólu można stosować doustne niesteroidowe leki przeciwzapalne, takie jak ibuprofen i naproksen. Może to złagodzić ból poprzez zmniejszenie stanu zapalnego związanego ze stanem zapalnym nerwu. Można również stosować środki przeciwbólowe, takie jak acetaminofen, chociaż nie mają one działania przeciwzapalnego obserwowanego w NLPZ. Dawki i leki powinny być dostosowane do wieku i nasilenia bólu u pacjenta. Jeśli ból nie jest kontrolowany przez obecne leki, klinicysta musi przejść o jeden szczebel w drabinie leków przeciwbólowych WHO. Jednak długotrwałe stosowanie NLPZ i leków przeciwbólowych może prowadzić do wrzodów żołądka, problemów z wątrobą i nerkami.

Aby zmniejszyć stan zapalny, inne alternatywne metody, takie jak nakładanie lodu w początkowym okresie, a następnie przejście na stosowanie ciepła, żeli i wcierania, mogą pomóc w bólu i skurczach mięśni. W łagodzeniu skurczów mięśni można również stosować doustne środki zwiotczające mięśnie. Niektóre z leków obejmują metokarbamol, karizoprodol i cyklobenzaprynę.

Działają jednak ośrodkowo i powodują senność i sedację u pacjentów, a nie działają bezpośrednio na zmniejszenie skurczu mięśni. W celu zmniejszenia obrzęku i stanu zapalnego nerwów można podać krótki cykl doustnych steroidów, takich jak prednizolon, przez okres 5 dni w reżimie zmniejszającym się. Może zapewnić natychmiastową ulgę w bólu w ciągu 24 godzin.

Gdy ból nie ustąpi odpowiednio przy zastosowaniu maksymalnych skutecznych dawek, można rozważyć podanie pacjentowi wstrzyknięć steroidowych do przestrzeni zewnątrzoponowej. Głównym wskazaniem do wstrzyknięcia steroidu do przestrzeni okołokorzeniowej jest ucisk na dysk powodujący ból korzeniowy, oporny na konwencjonalne leczenie. Wymagana jest dokładna ocena za pomocą tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego, aby dokładnie wykluczyć dodatkowe przyczyny bólu w obrębie dysku. Przeciwwskazaniami do tej terapii są chorzy na cukrzycę, ciążę, wrzody żołądka. Nakłucie zewnątrzoponowe jest przeciwwskazane u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia i dlatego w razie potrzeby należy ostrożnie stosować dostęp przez otwór.

Zabieg ten wykonywany jest pod kontrolą fluoroskopii i polega na wstrzyknięciu sterydów i środka przeciwbólowego do przestrzeni nadtwardówkowej sąsiadującej z zajętym krążkiem międzykręgowym w celu zmniejszenia obrzęku i zapalenia nerwów bezpośrednio w warunkach ambulatoryjnych. Aż 50% pacjentów odczuwa ulgę po wstrzyknięciu, chociaż jest ona tymczasowa i mogą potrzebować powtarzania wstrzyknięć w odstępach 2 tygodniowych, aby osiągnąć najlepsze wyniki. Jeśli ten sposób leczenia okaże się skuteczny, można podać do 3 zewnątrzoponowych wstrzyknięć steroidowych rocznie.

Fizjoterapia może pomóc pacjentowi w łatwym powrocie do poprzedniego życia, chociaż nie poprawia przepukliny dysku. Fizjoterapeuta może poinstruować pacjenta, jak utrzymać prawidłową postawę, techniki chodzenia i podnoszenia w zależności od zdolności pacjenta do pracy, mobilności i elastyczności.

Ćwiczenia rozciągające mogą poprawić elastyczność kręgosłupa, a ćwiczenia wzmacniające mogą zwiększyć siłę mięśni pleców. Zaleca się unikanie czynności, które mogą pogorszyć stan przepukliny dysku. Fizjoterapia sprawia, że ​​przejście od przepukliny krążka międzykręgowego do aktywnego trybu życia jest płynne. Reżimy ćwiczeń można utrzymać przez całe życie, aby poprawić ogólne samopoczucie.

Najskuteczniejszą opcją leczenia zachowawczego, opartą na dowodach, jest obserwacja i nadtwardówkowe wstrzyknięcie steroidu w celu złagodzenia bólu w krótkim czasie. Jednakże, jeśli pacjenci sobie tego życzą, mogą skorzystać z wybranych przez siebie holistycznych terapii, takich jak akupunktura, akupresura, suplementy diety i biofeedback, chociaż nie są one oparte na dowodach. Nie ma również dowodów, które uzasadniałyby stosowanie transelektrycznej stymulacji nerwów (TENS) jako metody uśmierzania bólu.

Jeżeli po kilku miesiącach nie ma poprawy w bólu, można rozważyć operację, a pacjent musi być starannie dobrany w celu uzyskania najlepszego możliwego wyniku.

Terapia chirurgiczna

Celem leczenia chirurgicznego jest odbarczenie korzeni nerwowych i złagodzenie napięcia. Istnieje kilka wskazań do leczenia chirurgicznego, które są następujące.

Wskazania bezwzględne obejmują zespół ogona końskiego lub znaczny niedowład. Inne względne wskazania obejmują ubytki motoryczne większe niż stopień 3, rwa kulszowa, która nie reaguje na co najmniej sześć miesięcy leczenia zachowawczego, rwa kulszowa trwająca dłużej niż sześć tygodni lub ból korzeni nerwowych z powodu zwężenia kości otworu.

W ciągu ostatnich kilku lat toczyło się wiele dyskusji na temat tego, czy przepukliny krążka międzykręgowego należy leczyć przedłużonym leczeniem zachowawczym, czy wczesnym leczeniem chirurgicznym. Przeprowadzono wiele badań w tym zakresie i większość z nich pokazuje, że ostateczny wynik kliniczny po 2 latach jest taki sam, chociaż powrót do zdrowia jest szybszy we wczesnej operacji. Dlatego sugeruje się, że wczesna operacja może być odpowiednia, ponieważ umożliwia pacjentowi wczesny powrót do pracy, a tym samym jest ekonomicznie wykonalna.

Niektórzy chirurdzy mogą nadal korzystać z tradycyjnej dyskektomii, chociaż wielu z nich korzysta w ostatnich latach z minimalnie inwazyjnych technik chirurgicznych. Uważa się, że mikrodiscektomia jest w połowie drogi między dwoma końcami. Stosowane są dwa podejścia chirurgiczne. Chirurgia małoinwazyjna i zabiegi przezskórne to te, które są stosowane ze względu na ich względną przewagę. Nie ma tu miejsca na tradycyjny zabieg chirurgiczny znany jako laminektomia.

Istnieją jednak badania sugerujące, że mikrodiscektomia jest bardziej korzystna ze względu na korzyści zarówno krótkoterminowe, jak i długoterminowe. W krótkim okresie następuje skrócenie czasu operacji, zmniejszenie krwawienia, złagodzenie objawów i zmniejszenie częstości powikłań. Ta technika była skuteczna nawet po 10 latach obserwacji i dlatego jest najbardziej preferowaną techniką nawet teraz. Badania przeprowadzone w celu porównania minimalnie inwazyjnej techniki i mikrodiscektomii przyniosły różne wyniki. Niektórym nie udało się ustalić znaczącej różnicy, podczas gdy jedno randomizowane badanie kontrolne było w stanie określić, że mikrodiscektomia była bardziej korzystna.

W przypadku mikrodiscektomii wykonuje się tylko małe nacięcie za pomocą mikroskopu operacyjnego i poprzez hemilaminektomię usuwa się część fragmentu przepukliny krążka międzykręgowego, która dotyka nerwu. Część kości jest również usuwana, aby ułatwić dostęp do korzenia nerwowego i krążka międzykręgowego. Czas pobytu w szpitalu jest minimalny, z jedynie noclegiem i obserwacją, ponieważ pacjent może zostać wypisany z minimalną bolesnością i całkowitym złagodzeniem objawów.

Jednak niektórzy niestabilni pacjenci mogą wymagać dłuższego przyjmowania, a czasami mogą potrzebować fuzji i artroplastyki. Szacuje się, że około 80-85% pacjentów poddanych mikrodiscektomii wyzdrowieje pomyślnie, a wielu z nich jest w stanie powrócić do normalnego zawodu w ciągu około 6 tygodni.

Trwa dyskusja, czy usunąć dużą część fragmentu krążka i wyleczyć przestrzeń krążka, czy też usunąć tylko fragment przepukliny przy minimalnym naciekaniu przestrzeni międzykręgowej. Wiele badań sugeruje, że agresywne usuwanie dużych kawałków krążka może prowadzić do większego bólu niż w przypadku leczenia zachowawczego (28% w porównaniu z 11.5%). W dłuższej perspektywie może prowadzić do choroby zwyrodnieniowej dysku. Jednak w przypadku leczenia zachowawczego ryzyko nawrotu w przypadku przepukliny krążka jest większe o około 7%. Może to wymagać wykonania w przyszłości dodatkowych zabiegów chirurgicznych, takich jak artrodeza i artroplastyka, co prowadzi do znacznego stresu i obciążenia ekonomicznego.

W chirurgii małoinwazyjnej chirurg zwykle wykonuje małe nacięcie z tyłu, aby umieścić rozszerzacze o rosnącej średnicy, aby powiększyć tunel aż do kręgu. Ta technika powoduje mniejszy uraz mięśni niż w przypadku tradycyjnej mikrodiscektomii. Tylko niewielka część krążka jest usuwana w celu odsłonięcia korzenia nerwowego i krążka międzykręgowego. Następnie chirurg może usunąć przepukliny za pomocą endoskopu lub mikroskopu.

Te minimalnie inwazyjne techniki chirurgiczne mają większą zaletę w postaci infekcji w mniejszym miejscu operowanym i krótszych pobytów w szpitalu. Dysk jest centralnie dekompresowany chemicznie lub enzymatycznie za pomocą ablacji i waporyzacji chymopapainy, lasera lub plazmy (zjonizowany gaz). Można go również dekompresować mechanicznie, stosując przezskórną dekompresję boczną lub przez odsysanie i ssanie golarką, taką jak nukleosom. Wykazano, że chemopapina ma niekorzystne skutki i ostatecznie została wycofana. Większość z powyższych technik okazała się mniej skuteczna niż placebo. Kierowana segmentektomia to metoda, która okazała się być skuteczna, podobnie jak mikrodiscektomia.

W odcinku szyjnym kręgosłupa przepukliny krążków międzykręgowych są leczone od przodu. Dzieje się tak dlatego, że przepuklina występuje z przodu, a manipulacja rdzeniem szyjnym nie jest tolerowana przez pacjentkę. Przepuklina krążka międzykręgowego, która jest spowodowana zwężeniem otworu otworowego i jest ograniczona do otworu, to jedyne przypadki, w których rozważa się dostęp tylny.

Minimalne wycięcie krążka międzykręgowego jest alternatywą dla dostępu przedniego odcinka szyjnego kręgosłupa. Jednak stabilność krążka międzykręgowego po zabiegu zależy od krążka resztkowego. Ból szyi może zostać znacznie zmniejszony po zabiegu dzięki usunięciu kompresji neuronów, chociaż znaczne pogorszenie może wystąpić w przypadku resztkowego bólu osiowego szyi. Inna interwencja w przypadku przepukliny krążka szyjnego obejmuje przednie szyjne zespolenie międzytrzonowe. Jest bardziej odpowiedni dla pacjentów z ciężką mielopatią z chorobą zwyrodnieniową dysku.

Powikłania operacji

Chociaż ryzyko operacji jest bardzo niskie, nadal mogą wystąpić powikłania. Infekcja pooperacyjna jest jednym z najczęstszych powikłań i dlatego wymaga bardziej energicznych procedur kontroli infekcji na sali operacyjnej i na oddziale. Podczas zabiegu, z powodu złej techniki operacyjnej, może dojść do uszkodzenia nerwu. Wyciek opon mózgowo-rdzeniowych może wystąpić, gdy otwór w wyściółce korzenia nerwowego powoduje wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego, który obmywa korzenie nerwowe. Wyściółkę można naprawić w trakcie zabiegu. Jednak ból głowy może wystąpić z powodu utraty płynu mózgowo-rdzeniowego, ale zwykle ustępuje z czasem bez żadnych resztkowych uszkodzeń. Jeśli krew wokół korzeni nerwowych skrzepnie po operacji, może to prowadzić do ucisku korzenia nerwowego, co prowadzi do bólu korzeniowego, którego pacjent doświadczył wcześniej. Nawracająca przepuklina krążka międzykręgowego z powodu przepukliny materiału krążka w tym samym miejscu jest niszczącym powikłaniem, które może wystąpić długotrwale. Można to leczyć zachowawczo, ale ostatecznie może być konieczna operacja.

Wyniki operacji

Przeprowadzono obszerne badania dotyczące wyników operacji przepukliny krążka lędźwiowego. Generalnie wyniki zabiegu mikrodiscektomii są dobre. Występuje większa poprawa bólu nóg niż bólu pleców, dlatego zabieg ten nie jest zalecany osobom, które mają tylko ból pleców. Stan kliniczny wielu pacjentów poprawia się w ciągu pierwszego tygodnia, ale stan ten może nastąpić w ciągu kolejnych kilku miesięcy. Zazwyczaj ból ustępuje w początkowym okresie rekonwalescencji, po czym następuje poprawa siły nogi. Wreszcie następuje poprawa czucia. Jednak pacjenci mogą skarżyć się na uczucie drętwienia, mimo że nie odczuwają bólu. Po kilku tygodniach od zabiegu można wznowić normalne czynności i pracę.

Nowatorskie terapie

Chociaż leczenie zachowawcze jest najwłaściwszą terapią w leczeniu pacjentów, obecny standard opieki nie uwzględnia patologii leżącej u podstaw przepukliny krążków międzykręgowych. W patogenezie zaangażowane są różne szlaki, takie jak szlaki zapalne, immunologiczne i proteolityczne.

Obecnie badana jest rola mediatorów stanu zapalnego, co doprowadziło do opracowania nowych terapii skierowanych na te mediatory stanu zapalnego powodujące uszkodzenie korzeni nerwowych. Cytokiny takie jak TNF? zajmują się głównie regulowaniem tych procesów. We wrażliwości na ból pośredniczą antagoniści receptora serotoninowego i antagoniści receptora adrenergicznego p2.

Dlatego terapie farmakologiczne ukierunkowane na te receptory i mediatory mogą wpływać na proces chorobowy i prowadzić do zmniejszenia objawów. Obecnie antagoniści cytokin przeciw TNF? i IL 1? zostały przetestowane. Blokery receptorów neuronalnych, takie jak chlorowodorek sarpogrelatu itp., były testowane zarówno na modelach zwierzęcych, jak iw badaniach klinicznych w leczeniu rwy kulszowej. Modyfikatory cyklu komórkowego, które celują w mikroglej, które są uważane za inicjujące kaskadę zapalną, zostały przetestowane z neuroprotekcyjnym antybiotykiem minocykliną.

Ostatnio prowadzone są również badania nad hamowaniem szlaku NF-kB lub kinazy białkowej. W przyszłości leczenie przepukliny krążka międzykręgowego ulegnie znacznej poprawie dzięki trwającym badaniom. (Haro, Hirotaka)

Dr Alex Jimenez DC, MSACP, RN, CCST

Wybrzuszenie krążka międzykręgowego i/lub przepuklina krążka międzykręgowego to problem zdrowotny, który wpływa na krążki międzykręgowe znajdujące się pomiędzy każdym kręgiem kręgosłupa. Chociaż mogą one występować jako naturalna część zwyrodnienia wraz z wiekiem, urazy lub urazy, a także powtarzające się nadużywanie mogą również powodować wybrzuszenie dysku lub przepuklinę dysku. Według pracowników służby zdrowia wybrzuszenie krążka międzykręgowego i/lub przepuklina krążka międzykręgowego to jeden z najczęstszych problemów zdrowotnych kręgosłupa. Wybrzuszenie krążka ma miejsce, gdy zewnętrzne włókna pierścienia włóknistego są przemieszczone z brzegów sąsiednich trzonów kręgowych. Przepuklina krążka ma miejsce wtedy, gdy część lub całe jądro miażdżyste wystaje przez rozdarty lub osłabiony zewnętrzny pierścień włóknisty krążka międzykręgowego. Leczenie tych problemów zdrowotnych koncentruje się na zmniejszeniu objawów. Alternatywne opcje leczenia, takie jak chiropraktyka i/lub fizjoterapia, mogą pomóc złagodzić objawy. Chirurgia może być zastosowana w przypadku ciężkich objawów. – Dr Alex Jimenez DC, CCST Insight

Kurator: dr Alex Jimenez DC, CCST

Referencje

• Anderson, Paul A. i in. Randomizowane, kontrolowane próby leczenia przepukliny lędźwiowej kręgosłupa: 1983-2007. Dziennik Amerykańskiej Akademii Chirurgów Ortopedycznych, tom 16, no. 10, 2008, s. 566-573. Amerykańska Akademia Chirurgów Ortopedycznych, doi:10.5435/00124635-200810000-00002.
• Fraser I (2009) Statystyki dotyczące opieki szpitalnej w Stanach Zjednoczonych. Agencja Badań i Jakości Opieki Zdrowotnej, Rockville
• Ricci, Judith A. i in. Zaostrzenia bólu pleców i stracone koszty czasu produktywnego u pracowników w Stanach Zjednoczonych. Kręgosłup, tom 31, nie. 26, 2006, s. 3052-3060. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1097/01.brs.0000249521.61813.aa.
• Fardon, DF i wsp., Nomenklatura krążka lędźwiowego: wersja 2.0: Zalecenia połączonych sił zadaniowych North American Spine Society, American Society of Spine Radiology i American Society of Neuroradiology. Spine J, 2014. 14(11): s. 2525-45.
• Costello RF, Beall DP. Nazewnictwo i standardowa terminologia sprawozdawcza przepukliny krążka międzykręgowego. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2007;15 (2): 167-74, v-vi.
• Roberts, S. Morfologia dysku w zdrowiu i chorobie. Transakcje Towarzystwa Biochemicznego, tom 30, no. 5, 2002, s. A112.4-A112. Portland Press Ltd., doi:10.1042/bst030a112c.
• Johnson, WEB i S. Roberts. Morfologia komórek krążka międzykręgowego człowieka i skład cytoszkieletu: wstępne badanie regionalnych różnic w zdrowiu i chorobie. Journal of Anatomy, tom 203, no. 6, 2003, s. 605-612. Wiley- Blackwell, doi:10.1046/j.1469-7580.2003.00249.x.
• Grünhagen, Thijs. Zaopatrzenie w składniki odżywcze i metabolizm krążka międzykręgowego. The Journal Of Bone And Joint Surgery (amerykański), vol 88, no. suppl_2, 2006, s. 30. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.2106/jbjs.e.01290.
• Mercer, SR i GA Jull. Morfologia szyjnego krążka międzykręgowego: implikacje dla modelu Mckenziesa zespołu zaburzeń krążka międzykręgowego. Terapia Manualna, tom 1, nr. 2, 1996, s. 76-81. Elsevier BV, doi:10.1054/mat.1996.0253.
• KOELLER, We i in. Właściwości biomechaniczne ludzkich krążków międzykręgowych poddanych dynamicznej kompresji osiowej. Kręgosłup, tom 9, nr. 7, 1984, s. 725-733. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1097/00007632-198410000-00013.
• Lieberman, Isador H. Disc Bulge Bubble: Spine Economics 101. The Spine Journal, tom 4, no. 6, 2004, s. 609-613. Elsevier BV, doi:10.1016/j.spinee.2004.09.001.
• Lappalainen, Anu K i in. Choroba krążka międzykręgowego u jamników radiologicznie zbadana pod kątem zwapnień krążka międzykręgowego. Acta Veterinaria Scandinavica, tom 56, no. 1, 2014, Springer Nature, doi: 10.1186/s13028-014-0089-4.
• Moazzaz, Payam i in. 80. Pozycyjny rezonans magnetyczny: cenne narzędzie w ocenie wybrzuszenia dysku szyjnego. The Spine Journal, tom 7, nie. 5, 2007, s. 39S. Elsevier BV, doi:10.1016/j.spinee.2007.07.097.
• Choroba dysku lędźwiowego: tło, historia procedury, problem. Emedycyna.Medscape.Com, 2017, emedicine.medscape.com/article/249113-przegląd.
• Vialle, Luis Roberto i in. WYPUSZCZENIE DYSKÓW LĘDŹWIOWYCH. Revista Brasileira de Ortopedia 45.1 (2010): 1722. PMC. Sieć. 1 października 2017 r.
• Przepuklina jądra miażdżycowego: tło, anatomia, patofizjologia. emedicine.medscape.com/article/1263961-przegląd.
• Vialle, Luis Roberto i in. WYPUSZCZENIE DYSKÓW LĘDŹWIOWYCH. Revista Brasileira De Ortopedia (wydanie angielskie), tom 45, no. 1, 2010, s. 17-22. Elsevier BV, doi:10.1016/s2255-4971(15)30211-1.
• Mullen, Denis i in. Patofizjologia rwy kulszowej związanej z dyskami. I. Dowody potwierdzające składnik chemiczny. Wspólny kręgosłup kostny, tom 73, nr. 2, 2006, s. 151-158. Elsevier BV, doi:10.1016/j.jbspin.2005.03.003.
• Jacobs, Wilco CH i in. Techniki chirurgiczne dla rwy kulszowej z powodu przepukliny dysku, przegląd systematyczny. European Spine Journal, tom 21, no. 11, 2012, s. 2232-2251. Springer Nature, doi:10.1007/s00586-012-2422-9.
• Rutkowski, B. Połączona praktyka stymulacji elektrycznej w przepuklinie krążka międzykręgowego lędźwiowego. Ból, tom 11, 1981, s. S226. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1016/0304-3959(81)90487-5.
• Webera, Henryka. Aktualizacja kręgosłupa Naturalna historia przepukliny dysku i wpływ interwencji.Kręgosłup, tom 19, nr. 19, 1994, s. 2234-2238. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1097/00007632-199410000-00022.
• Obrazowanie przepukliny dysku: przegląd, radiografia, tomografia komputerowa.Emedicine.Medscape.Com, 2017,
• Carvalho, Lilian Braighi i in. Hrnia De Disco Lombar: Tratamento. Acta Fisitrica, tom 20, no. 2, 2013, s. 75-82. GN1 Genesis Network, doi:10.5935/0104-7795.20130013.
• Kerr, Dana i in. Jakie są długoterminowe prognozy wyników dla przepukliny lędźwiowej dysku? Badanie randomizowane i obserwacyjne. Ortopedia kliniczna i badania pokrewne, tom 473, no. 6, 2014, s. 1920-1930. Springer Nature, doi:10.1007/s11999-014-3803-7.
• Kup, Xavier i Afshin Gangi. Przezskórne leczenie przepukliny krążka międzykręgowego. Seminaria z radiologii interwencyjnej, t. 27, no. 02, 2010, s. 148-159. Thieme Publishing Group, doi:10.1055/s-0030-1253513.
• Haro, Hirotaka. Badania translacyjne przepukliny krążków: aktualny stan diagnozy i leczenia. Journal of Orthopaedic Science, tom 19, nie. 4, 2014, s. 515-520. Elsevier BV, doi:10.1007/s00776-014-0571-x.